Procinético Recomendado para el Estreñimiento
Para el estreñimiento crónico idiopático en adultos, prucalopride es el procinético de elección, con recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad que demuestra mejoría en la motilidad colónica y frecuencia de evacuaciones. 1
Evidencia de Prucalopride como Procinético
Prucalopride es el único agente procinético verdadero con recomendación fuerte para el estreñimiento crónico idiopático según las guías conjuntas AGA-ACG 2023. 1 A diferencia de otros agentes que funcionan como osmóticos o secretagogos, prucalopride estimula directamente la motilidad colónica a través de receptores 5-HT4 selectivos. 2
Mecanismo y Eficacia
Prucalopride induce contracciones propagadas de alta amplitud (HAPCs) en el colon, con superioridad demostrada sobre polietilenglicol en estudios de manometría colónica (8.7 vs 2.9 HAPCs en 12 horas, p=0.012). 3
Reduce el tiempo de tránsito colónico y aumenta las evacuaciones espontáneas completas en aproximadamente 50% de pacientes con estreñimiento crónico refractario a laxantes. 2, 4
La eficacia se observa independientemente del subtipo de estreñimiento (tránsito lento, obstrucción defecatoria, o síntomas mixtos), aunque la respuesta puede ser mejor en obstrucción defecatoria (59%) que en tránsito lento (31%). 5
Perfil de Seguridad Cardiovascular
Prucalopride no interactúa con canales de potasio hERG cardíacos, diferenciándose de cisapride y tegaserod (retirados del mercado por arritmias fatales). 1, 2 No se asocia con eventos cardiovasculares adversos mayores ni prolongación del intervalo QT. 2
Contexto de Otros Procinéticos
Agentes con Evidencia Limitada o Retirados
Metoclopramida y domperidona tienen alertas de seguridad significativas: metoclopramida causa discinesia tardía irreversible en ancianos y efectos extrapiramidales, mientras que domperidone prolonga el QTc. 1 La Agencia Europea de Medicamentos recomienda no usar metoclopramida a largo plazo. 1
Cisapride fue retirado por arritmias cardíacas fatales relacionadas con prolongación del QT. 1
Tegaserod fue retirado por aumento en el riesgo de infartos y accidentes cerebrovasculares. 1
Procinéticos en Condiciones Especiales
Para pseudo-obstrucción intestinal crónica (CIPO), se recomienda intentar un ensayo con procinéticos aunque la evidencia es de muy baja calidad. 1 Los agentes mencionados incluyen metoclopramida, domperidona, eritromicina, octreotida y neostigmina, con octreotida mostrando beneficio en CIPO asociado a esclerodermia a dosis de 50-100 mcg/día subcutáneos. 1
Algoritmo de Tratamiento del Estreñimiento
Primera Línea: Laxantes Osmóticos
Iniciar con polietilenglicol (PEG) 17 gramos diarios, que tiene recomendación fuerte como agente de primera línea. 1, 6
Si persiste el estreñimiento después de 2-3 días, agregar laxante estimulante como bisacodyl 10-15 mg diarios o picosulfato de sodio. 1, 6
Segunda Línea: Secretagogos
- Si fallan los laxantes, considerar secretagogos con recomendación fuerte: linaclotide 145 mcg (para estreñimiento crónico) o 290 mcg (para síndrome de intestino irritable con estreñimiento), o plecanatide. 1, 7
Tercera Línea: Procinético
- Si fallan laxantes y secretagogos, prucalopride es el procinético indicado con recomendación fuerte. 1
Consideraciones Prácticas Críticas
Errores Comunes a Evitar
Nunca usar laxantes formadores de bolo (psyllium) en estreñimiento inducido por opioides - son ineficaces y pueden empeorar los síntomas. 6
Evitar productos basados en magnesio en insuficiencia renal por riesgo de hipermagnesemia. 6
No usar docusato - la NCCN establece explícitamente que no ha demostrado beneficio y no se recomienda. 6
Poblaciones Especiales
Estreñimiento inducido por opioides: iniciar profilaxis con PEG o laxantes estimulantes desde el inicio de la terapia con opioides. 1, 6 Considerar metilnaltrexona 0.15 mg/kg cada dos días si no responde a laxantes estándar. 1
Obstrucción intestinal maligna: octreotida está altamente recomendado tempranamente por su alta eficacia y tolerabilidad. 1
Gastroparesia con estreñimiento: considerar metoclopramida con monitoreo cuidadoso, aunque su uso a largo plazo no está recomendado. 1
Dosificación de Prucalopride
Dosis estándar: 2 mg una vez al día por vía oral. 4, 3 La reducción de dosis al 50% después de 2 semanas es posible si hay respuesta gastrointestinal excesiva (cólicos severos, dolor abdominal, diarrea). 4
Los efectos adversos más comunes son síntomas gastrointestinales y cefalea, generalmente leves a moderados. 4 Aproximadamente 15% de pacientes experimentan efectos adversos que impiden el uso continuado. 5