What changes have occurred in the treatment guidelines for ruptured cerebral aneurysms over the past 20 years?

Sự Thay Đổi Chính Trong Điều Trị Phồng Động Mạch Não Vỡ Trong 20 Năm Qua

Thay đổi quan trọng nhất là sự chuyển dịch từ phẫu thuật kẹp (clipping) sang điều trị nội mạch (endovascular coiling) như phương pháp ưu tiên cho hầu hết các trường hợp phồng động mạch vỡ, dựa trên bằng chứng cho thấy kết quả lâm sàng tốt hơn. 1

Chuyển Đổi Phương Pháp Điều Trị Chính

Từ Phẫu Thuật Sang Nội Mạch (1995-2012)

• Năm 1995, FDA Hoa Kỳ phê duyệt coil Guglielmi detachable cho điều trị phồng động mạch não, đánh dấu bước ngoặt lớn trong lịch sử điều trị 1

• Nghiên cứu ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) đã chứng minh điều trị nội mạch bằng coil cho kết quả tốt hơn phẫu thuật kẹp ở những trường hợp được chọn lọc, dẫn đến sự gia tăng đều đặn tỷ lệ sử dụng phương pháp nội mạch 1

• Từ 1998 đến 2003, tỷ lệ phồng động mạch chưa vỡ được điều trị bằng nội mạch tăng từ 11% lên 43% 1

Khuyến Cáo Hiện Tại (2012-2015)

American Heart Association/American Stroke Association khuyến cáo rõ ràng: đối với bệnh nhân có phồng động mạch vỡ phù hợp với cả hai phương pháp (coiling và clipping), nên ưu tiên xem xét điều trị nội mạch bằng coil (Class I; Level of Evidence B). 1

Thay Đổi Về Thời Điểm Can Thiệp

• Khuyến cáo hiện tại là phẫu thuật kẹp hoặc coiling nội mạch nên được thực hiện càng sớm càng tốt ở đa số bệnh nhân để giảm tỷ lệ chảy máu tái phát sau xuất huyết dưới nhện (Class I; Level of Evidence B). 1

• Điều này khác với thực hành trước đây thường trì hoãn can thiệp do lo ngại về co thắt mạch máu 1

Công Nghệ Mới Xuất Hiện

Flow Diversion (Chuyển Hướng Dòng Chảy)

• Flow diversion đại diện cho chiến lược điều trị mới có thể được xem xét trong các trường hợp được chọn lọc cẩn thận (Class IIb; Level of Evidence B). 1

• Công nghệ này đặc biệt hữu ích cho phồng động mạch phức tạp và khổng lồ, mặc dù ban đầu tương đối chống chỉ định trong giai đoạn cấp do cần thuốc chống kết tập tiểu cầu kép 2

• Chiến lược điều trị theo giai đoạn đã xuất hiện: coiling cấp tính sau đó flow diversion trì hoãn cho phồng động mạch phức tạp và khổng lồ vỡ, với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp 2, 3

• Nghiên cứu gần đây (2025) cho thấy flow diversion trong giai đoạn cấp có kết quả lâm sàng và tỷ lệ biến chứng tương tự như coil embolization (46.7% vs 50.0% kết quả tốt, p=0.563) 4

Thiết Bị Intrasaccular Mới

• Các thiết bị làm gián đoạn dòng chảy trong túi phồng như WEB, Contour và Neqstent đại diện cho hướng phát triển mới nhất và hứa hẹn nhất, cung cấp cơ hội điều trị phồng động mạch cổ rộng phức tạp với tỷ lệ tử vong và biến chứng tối thiểu 5

Thay Đổi Về Quyết Định Điều Trị

Tiếp Cận Đa Chuyên Khoa

Quyết định điều trị phồng động mạch, được đánh giá bởi cả phẫu thuật viên mạch máu não và chuyên gia nội mạch có kinh nghiệm, phải là quyết định đa chuyên khoa dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và phồng động mạch (Class I; Level of Evidence C). 1

Các Tình Huống Cụ Thể

• Phẫu thuật kẹp nên được xem xét nhiều hơn ở bệnh nhân có khối máu tụ nhu mô lớn (>50 mL) và phồng động mạch não giữa. 1

• Coiling nội mạch nên được xem xét nhiều hơn ở người cao tuổi (>70 tuổi), bệnh nhân có grade xấu, và phồng động mạch tuần hoàn sau. 1, 6

• Bệnh nhân dưới 40 tuổi có thể được hưởng lợi nhiều hơn từ phẫu thuật kẹp để cải thiện độ bền và kết quả dài hạn 6

Thay Đổi Về Theo Dõi Sau Điều Trị

Khuyến Cáo Mới Về Hình Ảnh Học

Trong trường hợp không có chống chỉ định rõ ràng, bệnh nhân trải qua coiling hoặc clipping phồng động mạch vỡ nên có hình ảnh mạch máu theo dõi trì hoãn (thời gian và phương thức được cá thể hóa), và nên xem xét mạnh mẽ điều trị lại, bằng coiling lặp lại hoặc kẹp vi phẫu, nếu có phần còn lại có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: đang phát triển) (Class I; Level of Evidence B). 1

• Đây là khuyến cáo mới trong guideline 2012, phản ánh nhận thức tăng về tái phát phồng động mạch 1

• Hình ảnh học sau can thiệp phẫu thuật để ghi nhận sự tắc nghẽn phồng động mạch được khuyến cáo do nguy cơ khác biệt về phát triển và xuất huyết giữa phồng động mạch được tắc hoàn toàn và không hoàn toàn 1, 6

Vấn Đề Độ Bền

• Độ bền của việc tắc phồng động mạch khi sử dụng coil nội mạch vẫn là vấn đề, với tỷ lệ tái điều trị cao hơn so với phẫu thuật kẹp (14.8% vs 5.7%, p=0.009) 7

• Giám sát dài hạn chặt chẽ tiếp tục được đảm bảo vì độ bền vẫn là mối quan tâm đáng kể 1

Thay Đổi Về Tổ Chức Chăm Sóc

Tập Trung Hóa Dịch Vụ

• Điều trị phẫu thuật phồng động mạch chưa vỡ được khuyến cáo thực hiện tại các trung tâm có khối lượng cao hơn (ví dụ: thực hiện >20 ca hàng năm) (Class I; Level of Evidence B). 1

• Các bệnh viện học thuật lớn có liên quan đến kết quả tốt hơn, đặc biệt cho phẫu thuật kẹp 1

• Tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn đáng kể ở các bệnh viện nhận <10 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện so với >35 bệnh nhân (39% vs 27%; odds ratio 1.4) 1

Thay Đổi Về Kết Quả Lâm Sàng

Cải Thiện Tỷ Lệ Tử Vong và Biến Chứng

• Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giảm 54% từ 1997 đến 2006, thời gian nằm viện giảm 37% 1

• Tỷ lệ biến chứng thần kinh chu phẫu và tử vong là 2.1% và 0.5% trong nhóm coiling so với 2.5% và 1.6% trong nhóm flow diverter 7

• Tỷ lệ morbidity và mortality tổng hợp 1 năm cho coiling nội mạch là 7.1-9.8% so với 10.1-12.6% cho phẫu thuật kẹp 1

Lưu Ý Quan Trọng

• Điều trị nội mạch ở bệnh nhân >50 tuổi có vẻ an toàn hơn phẫu thuật kẹp, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 1

• Tỷ lệ morbidity và mortality trong nhóm nội mạch ít phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân hơn, cho thấy phương thức điều trị này có thể phù hợp hơn cho bệnh nhân cao tuổi 1

Điều Trị Nội Khoa Bổ Trợ

• Nimodipine được FDA chỉ định để cải thiện kết quả thần kinh bằng cách giảm tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện từ phồng động mạch berry vỡ, bất kể tình trạng thần kinh sau cơn (Hunt and Hess Grades I-V). 8

• Liều khuyến cáo là 60 mg (hai viên 30 mg) mỗi 4 giờ trong 21 ngày liên tiếp, bắt đầu càng sớm càng tốt trong vòng 96 giờ sau khởi phát xuất huyết dưới nhện 8