How is methotrexate-induced neutropenia managed?

Gestion de la neutropénie secondaire au méthotrexate

En cas de neutropénie significative induite par le méthotrexate, arrêtez immédiatement le médicament et administrez l'acide folinique (leucovorine) comme antidote, car l'efficacité diminue avec le temps et la myélosuppression représente la principale cause de décès associés au méthotrexate. 1, 2

Évaluation initiale et prise en charge immédiate

Arrêt du méthotrexate : Cessez immédiatement le méthotrexate dès la détection d'une neutropénie significative (numération des neutrophiles <1000/mm³) 1, 2

Administration de leucovorine (acide folinique) :

• Administrez la leucovorine à 10 mg/m² immédiatement dès que la neutropénie est détectée ou qu'un surdosage est suspecté 1
• Répétez les doses toutes les 6 heures jusqu'à la résolution des anomalies hématologiques 1
• Point critique : L'efficacité de la leucovorine diminue à mesure que l'intervalle entre l'administration du méthotrexate et le traitement par leucovorine augmente, donc ne retardez jamais l'administration 1, 2

Gestion selon la sévérité de la neutropénie

Neutropénie légère (1000-1500/mm³)

• Augmentez la fréquence de surveillance à toutes les 2-4 semaines 2
• Continuez la supplémentation en acide folique (1-5 mg par jour sauf le jour de la prise de méthotrexate) 1, 2
• Surveillez les signes d'infection 2

Neutropénie modérée (500-1000/mm³)

• Suspendez temporairement le méthotrexate 2
• Augmentez la surveillance à une fréquence hebdomadaire 2
• Administrez la leucovorine si la numération continue de diminuer 1

Neutropénie sévère (<500/mm³)

• Arrêtez définitivement le méthotrexate 1, 2
• Administrez immédiatement la leucovorine à 10 mg/m² toutes les 6 heures 1
• Considérez l'hospitalisation pour neutropénie <200/mm³ pour surveillance étroite et prévention des infections 2
• Envisagez le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) tel que le filgrastim à 5 μg/kg par jour en sous-cutané pour accélérer la récupération myéloïde 2
• Évaluez immédiatement tout patient présentant une neutropénie profonde et de la fièvre, car une antibiothérapie parentérale à large spectre est généralement nécessaire 3

Soins de soutien

Hydratation et élimination rénale :

• Maintenez une hydratation adéquate pour améliorer l'élimination rénale du méthotrexate 2, 3
• Considérez l'alcalinisation urinaire avec du bicarbonate de sodium pour prévenir la précipitation du méthotrexate dans les tubules rénaux 2, 3

Surveillance continue :

• Effectuez des numérations globulaires complètes fréquemment jusqu'à la récupération 1, 2
• Continuez la leucovorine jusqu'à ce que les anomalies hématologiques soient résolues 2

Prévention des infections :

• Mettez en place des mesures de prévention des infections pour les patients présentant une neutropénie sévère 2
• Surveillez attentivement les signes d'infection, qui constituent la principale complication de la neutropénie 2

Prévention de la récurrence

Supplémentation en acide folique :

• Assurez une supplémentation régulière en acide folique (1-5 mg par jour sauf le jour de la prise de méthotrexate) pour tous les patients sous méthotrexate 1, 2, 4
• Cette mesure réduit le risque de toxicité hématologique sans compromettre l'efficacité 2, 4

Ajustement posologique selon la fonction rénale :

• Ajustez la dose de méthotrexate en fonction de la fonction rénale, car l'insuffisance rénale augmente le risque de toxicité 1, 2, 5
• Pour une clairance de la créatinine de 20-50 mL/min, réduisez la dose de méthotrexate de 50% 5
• Calculez la clairance réelle de la créatinine avec l'équation de Cockcroft-Gault plutôt que de vous fier uniquement au DFG estimé 5

Éviter les interactions médicamenteuses :

• Évitez les interactions médicamenteuses qui augmentent la toxicité du méthotrexate, particulièrement avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole et les pénicillines 2, 5, 6
• Les antibiotiques pénicilliniques peuvent interférer avec l'excrétion du méthotrexate, augmentant ainsi le risque de neutropénie 6

Surveillance régulière :

• Suivez le calendrier de surveillance recommandé : NFS, tests de fonction hépatique et tests de fonction rénale dans les 1-2 mois suivant le début du traitement, puis tous les 3-4 mois par la suite 2
• Surveillez les tendances à la baisse des numérations sanguines même si les valeurs absolues restent dans les limites normales 5

Reprise du méthotrexate

Critères de reprise :

• Ne reprenez le méthotrexate que lorsque le nombre de neutrophiles est ≥1500/mm³ et les plaquettes ≥75 000/mm³ 1
• Considérez une réduction de dose lors de la reprise du traitement 2
• Si la neutropénie récidive malgré la réduction de dose, envisagez des agents modificateurs de la maladie alternatifs tels que l'azathioprine 2, 5

Pièges courants à éviter

• Ne retardez jamais l'administration de leucovorine en attendant les taux de méthotrexate - le traitement précoce est critique 2
• Ne sous-estimez pas la gravité de la neutropénie induite par le méthotrexate, car elle comporte un risque d'infection significatif 2
• N'oubliez pas de dépister les interactions médicamenteuses qui peuvent augmenter la toxicité du méthotrexate, en particulier chez les patients âgés avec insuffisance rénale 2, 6
• Surveillez attentivement les patients âgés, car l'expérience post-commercialisation suggère que l'incidence de la suppression médullaire augmente avec l'âge 3
• Assurez-vous que les patients comprennent qu'ils doivent signaler immédiatement tout signe d'infection (fièvre, mal de gorge, ulcères buccaux) 2