Traitement de la pneumopathie d'hypersensibilité fibrotique par immunosuppresseurs
L'utilisation d'immunosuppresseurs dans la pneumopathie d'hypersensibilité (PHS) fibrotique n'est généralement pas recommandée comme traitement de première ligne, car les données montrent une absence d'amélioration significative de la fonction pulmonaire dans cette forme fibrotique, contrairement aux formes non-fibrotiques qui peuvent répondre favorablement. 1
Données probantes sur l'efficacité limitée dans la forme fibrotique
Les lignes directrices de l'American Thoracic Society de 2021 démontrent clairement que :
Dans la PHS fibrotique, aucun changement significatif n'a été observé avec les corticostéroïdes (CVF%, P = 0,96; DLCO%, P = 0,59), contrairement à la PHS non-fibrotique où les corticostéroïdes ont inversé le déclin mensuel de la CVF% de -0,35% à +0,84% (P < 0,01). 1
Les patients atteints de PHS fibrotique traités par prednisone seule ont présenté un déclin pire de la CVF% sur 36 mois (10,0% vs 1,3%; P = 0,04) comparativement à ceux non traités. 1
L'amélioration clinique avec le traitement médical survient plus fréquemment dans la PHS non-fibrotique, tandis que l'absence d'amélioration clinique, indépendamment du traitement, est commune dans la PHS fibrotique. 1
Considérations pour les agents épargneurs de corticostéroïdes
Si un traitement immunosuppresseur est envisagé malgré les données limitées :
Le mycophénolate mofétil ou l'azathioprine peuvent être considérés comme agents épargneurs de corticostéroïdes, bien que leur efficacité reste controversée. 1
Dans une étude de 131 patients atteints de PHS fibrotique, le mycophénolate mofétil ou l'azathioprine ont modifié significativement la pente du déclin mensuel de la CVF (0,7% vs 0,2%; P = 0,001), mais le déclin global de la CVF% sur 36 mois est resté similaire au groupe prednisone seule (9,4% vs 11,5%; P = 0,58). 1
Certaines études ont montré une amélioration de la DLCO% (augmentation moyenne de 4,2%; IC 95%, 2,6-5,9; P < 0,01) après un an de traitement avec des agents épargneurs de corticostéroïdes, mais ces données n'étaient pas ajustées pour la présence de fibrose pulmonaire. 1
Facteurs prédictifs de réponse au traitement
Les caractéristiques suivantes peuvent suggérer une meilleure réponse aux immunosuppresseurs :
- Fièvre après exposition à l'antigène 2
- Lymphocytose dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire dépassant 54% 2
- Nodules centrolobulaires mal définis à la tomodensitométrie haute résolution 2
- Opacités en verre dépoli étendues 3
Les facteurs prédictifs négatifs incluent :
- Présence de fibrose à la tomodensitométrie (prédicteur négatif significatif en analyse multivariée) 2
- Éosinophilie accrue dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire 2
- Antécédents familiaux de pneumopathie interstitielle 3
Approche thérapeutique recommandée
Pour la PHS fibrotique établie :
Prioriser l'évitement de l'antigène comme intervention fondamentale, même si l'amélioration peut ne pas survenir dans la maladie fibrotique établie. 1
Considérer les antifibrotiques (nintedanib) comme traitement de deuxième ligne pour la PHS fibrotique progressive, car ils ont démontré une efficacité pour ralentir la progression des pneumopathies interstitielles fibrosantes chroniques avec phénotype progressif. 4, 5
Réserver les immunosuppresseurs pour :
- Les exacerbations aiguës de la PHS fibrotique (méthylprednisolone à haute dose) 6
- Les patients avec caractéristiques radiologiques suggérant une composante inflammatoire active (opacités en verre dépoli étendues) 3
- Les patients avec PHS fibrotique précoce et lymphocytose élevée dans le lavage broncho-alvéolaire 2
Schéma posologique si immunosuppression initiée :
- Dose initiale : Prednisone 40-100 mg par jour pour la PHS sévère 6
- Réduction progressive : Diminuer de 10 mg toutes les 1-2 semaines jusqu'à 20 mg par jour, puis de 5 mg toutes les 1-2 semaines jusqu'à 10 mg par jour, et finalement de 2,5 mg toutes les 1-2 semaines 6
- Durée totale de réduction : Au moins 4-8 semaines pour les exacerbations aiguës 6
- Introduction précoce d'agents épargneurs de corticostéroïdes (mycophénolate ou azathioprine) pour minimiser les complications liées aux stéroïdes 7
Surveillance et prophylaxie
- Réévaluer à 3 mois avec épreuves fonctionnelles respiratoires, scores de dyspnée et tomodensitométrie répétée 6
- Prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii (triméthoprime-sulfaméthoxazole) si prednisone ≥20 mg pendant ≥4 semaines 6
- Supplémentation en calcium et vitamine D avec utilisation prolongée de stéroïdes 7
- Inhibiteur de la pompe à protons pour prophylaxie gastro-intestinale chez tous les patients recevant des stéroïdes 7
Pièges à éviter
Ne pas utiliser la monothérapie par corticostéroïdes à long terme dans la PHS fibrotique, car elle cause une morbidité substantielle sans bénéfice prouvé sur la survie. 1, 7
Ne pas retarder l'introduction d'agents épargneurs de corticostéroïdes chez les patients nécessitant un traitement prolongé. 7
Ne pas continuer le traitement indéfiniment sans preuve objective d'amélioration ou de stabilisation. 7
Ne pas utiliser de corticostéroïdes à haute dose sans exclure une infection, particulièrement chez les patients immunodéprimés. 7
Reconnaître que l'absence d'amélioration avec les immunosuppresseurs dans la PHS fibrotique suggère la nécessité de considérer un traitement antifibrotique plutôt que d'intensifier l'immunosuppression. 3