What is the maximum volume for paracentesis (percutaneous abdominal paracentesis) in a single session?

Volumen Máximo en Paracentesis

No existe un límite absoluto de volumen para la paracentesis en una sola sesión, siempre que se administre albúmina apropiadamente, aunque el riesgo de disfunción circulatoria post-paracentesis aumenta cuando se evacuan más de 8 litros. 1

Recomendaciones Basadas en Volumen

Paracentesis de Gran Volumen (>5 litros)

• La paracentesis de gran volumen es el tratamiento de primera línea para ascitis refractaria, definida arbitrariamente como la extracción de más de 5 litros. 1
• Se debe drenar toda la ascitis hasta sequedad en una sola sesión, completando el procedimiento en 1-4 horas. 1, 2
• La administración de albúmina es obligatoria cuando se extraen más de 5 litros, a una dosis de 6-8 gramos por cada litro de ascitis removido. 1

Consideraciones Sobre el Límite de 8 Litros

• Aunque históricamente se ha sostenido que no hay límite si se administra albúmina adecuada, el riesgo de disfunción circulatoria post-paracentesis (PPCD) aumenta significativamente cuando se evacuan más de 8 litros en una sola sesión. 1
• Un estudio reciente demostró que limitar el volumen a menos de 8 litros por sesión, junto con dosis más altas de albúmina (9.0 ± 2.5 g/L), puede preservar mejor la función renal y la supervivencia durante un período promedio de 2 años. 1

Paracentesis de Menor Volumen (<5 litros)

• Para volúmenes menores de 5 litros, la expansión con albúmina no es necesaria en pacientes sin complicaciones. 1, 2
• Sin embargo, se debe considerar la albúmina incluso en volúmenes <5 litros si el paciente tiene insuficiencia hepática aguda sobre crónica o alto riesgo de lesión renal aguda post-paracentesis. 1, 2

Protocolo de Administración de Albúmina

Dosis Específicas

• Administrar 6-8 gramos de albúmina por cada litro de ascitis removido cuando el volumen total excede 5 litros. 1
• Ejemplo práctico: después de extraer 5 litros, infundir aproximadamente 40 gramos de albúmina; después de 8 litros, aproximadamente 64 gramos. 1
• Usar solución de albúmina al 20% o 25%, equivalente a aproximadamente 100 ml de albúmina al 20% por cada 3 litros de ascitis. 1, 2

Momento de Administración

• La albúmina debe infundirse después de completar la paracentesis, no durante el procedimiento. 1, 2

Fundamento Clínico

Prevención de Complicaciones

• La disfunción circulatoria post-paracentesis (PPCD) se manifiesta como deterioro renal (incluyendo síndrome hepatorrenal), hiponatremia dilucional, encefalopatía hepática y muerte. 1
• La PPCD ocurre en hasta 80% de los pacientes cuando no se administra expansión de volumen, pero solo en 18.5% cuando se usa albúmina. 1
• La albúmina es superior a otros expansores plasmáticos (dextrano-70, poligelina) en la prevención de PPCD, con tasas de 18.5% versus 34.4-37.8% respectivamente. 1

Ventajas del Drenaje Completo

• La paracentesis de gran volumen en una sola sesión es más rápida y efectiva que procedimientos seriados menores. 2
• Minimiza las inserciones repetidas de aguja y los riesgos asociados. 2
• Estudios históricos han demostrado la extracción segura de 10.7 ± 0.5 litros en 60 ± 3 minutos sin deterioro de parámetros hemodinámicos cuando se administra albúmina. 3

Técnica del Procedimiento

Aspectos Técnicos Clave

• Se debe utilizar guía ecográfica cuando esté disponible para reducir eventos adversos. 1, 2
• Insertar la aguja en el cuadrante abdominal inferior izquierdo (preferiblemente) o derecho usando la técnica de "trayecto en Z". 1, 2
• Usar una cánula con múltiples perforaciones laterales para evitar obstrucción por la pared intestinal. 1, 2
• No se recomienda la medición rutinaria del tiempo de protrombina y recuento plaquetario antes de la paracentesis, ni la infusión de hemoderivados. 1, 2

Manejo Post-Procedimiento

• El drenaje no debe dejarse colocado durante la noche. 1, 2
• Si hay fuga de líquido ascítico residual, el paciente debe permanecer acostado sobre el lado opuesto durante 2 horas. 1, 2

Advertencias Importantes

Errores Comunes a Evitar

• No limitar artificialmente la velocidad de drenaje por preocupación de inestabilidad hemodinámica: esta práctica obsoleta no está respaldada por evidencia actual y retrasa el alivio de síntomas. 2
• No suspender la paracentesis debido a coagulopatía o trombocitopenia: la corrección rutinaria del INR o plaquetas no está recomendada, incluso con INR hasta 8.7 o plaquetas tan bajas como 19×10³/μL. 2
• No usar expansores plasmáticos alternativos (dextrano, hidroxietilalmidón, poligelina) en lugar de albúmina, ya que están asociados con mayor riesgo de PPCD y algunos han sido restringidos por agencias reguladoras europeas. 1

Consideraciones Especiales

• Los pacientes que requieren extracción de más de 8 litros cada 2 semanas probablemente no están cumpliendo con la restricción de sodio dietético (<2 g/día), y se recomienda asesoramiento con un dietista. 1
• La restricción de líquidos es ineficaz para el manejo de ascitis refractaria, pero se recomienda limitar la ingesta a menos de 1,000 mL/día para el tratamiento de hiponatremia (<125 mEq/L). 1