How to manage hemodynamic dysfunction after paracentesis?

Manejo de la Disfunción Hemodinámica Postparacentesis

La albúmina intravenosa (6-8 g por litro de ascitis removida) es el tratamiento de elección para prevenir y manejar la disfunción circulatoria postparacentesis (DCPP), especialmente cuando se extraen más de 5 litros de ascitis. 1

Fisiopatología de la DCPP

La disfunción hemodinámica postparacentesis ocurre por un mecanismo paradójico:

• La caída rápida de la presión intraabdominal mejora inicialmente el retorno venoso y aumenta transitoriamente el gasto cardíaco 1
• Este estado hipercinético aumenta el estrés de cizallamiento en los vasos periféricos, causando vasodilatación y disminución del volumen arterial efectivo 1
• Se activa marcadamente el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la secreción de vasopresina 1
• La DCPP se desarrolla en hasta 80% de los pacientes sin expansión de volumen 1

Tratamiento Inicial: Expansión de Volumen con Albúmina

La albúmina es superior a todos los expansores sintéticos y debe ser el tratamiento de primera línea:

Indicaciones Absolutas para Albúmina

• Paracentesis de gran volumen (>5 litros): Administrar albúmina a 6-8 g por litro de ascitis removida 1
• La albúmina reduce la incidencia de DCPP a 18.5% comparado con dextran-70 (34.4%) o poligelina (37.8%) 1

Evidencia de Superioridad de la Albúmina

• Los expansores artificiales se asocian con mayor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 1
• La albúmina reduce significativamente la insuficiencia renal e hiponatremia comparada con expansores sintéticos 1
• Los pacientes tratados con poligelina tienen 1.6 veces mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el hígado 1
• La albúmina disminuye el número de complicaciones hepáticas y reduce los costos hospitalarios en más del 50% 1

Paracentesis de Volumen Moderado (<5 litros)

• Existe debate sobre la necesidad de expansores cuando se extraen <5 litros 1
• Sin embargo, por consenso de expertos se recomienda usar expansores sintéticos incluso para volúmenes <5 litros 1
• La albúmina sigue siendo preferible si hay factores de riesgo para hipotensión severa 1

Manejo de la Hemorragia Postparacentesis

La hemorragia ocurre en 0.2-2.2% de los procedimientos con mortalidad de 0.02% 1, 2:

Tratamiento Médico Inicial (Primera Línea)

• Resucitación con líquidos: Administrar expansores de volumen inmediatamente 1, 2
• Transfusión de hemoderivados: Concentrados eritrocitarios según necesidad 1, 2
• Corrección de coagulopatía: Plasma fresco congelado y/o plaquetas si hay trastornos graves de coagulación 1, 2

Intervenciones si Persiste la Inestabilidad Hemodinámica

• Embolización transcatéter con coils o ligadura laparoscópica del vaso sangrante 1, 2
• TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular) o trasplante hepático en casos de sangrado severo 1

Momento de Aparición del Sangrado

• La mayoría de los síntomas aparecen en las primeras 6-24 horas 1
• Pueden presentarse síntomas tardíos hasta 1 semana después del procedimiento 1

Monitoreo Hemodinámico Postparacentesis

Cambios Hemodinámicos Esperados

• Los cambios hemodinámicos son máximos a las 3 horas postprocedimiento 1, 3
• La presión capilar pulmonar disminuye a las 6 horas y continúa cayendo sin reemplazo coloide 1, 3
• La presión arterial media disminuye en promedio <8 mmHg, pero puede ser mayor en enfermedad hepática avanzada 1, 2

Parámetros a Monitorear

• Presión arterial: Vigilar hipotensión, especialmente en las primeras 6 horas 1, 2
• Función renal: Creatinina sérica y electrolitos, especialmente sodio 1, 2
• Presión venosa central: Útil para detectar depleción de volumen intravascular 2

Factores de Riesgo para Hipotensión Severa

• Enfermedad hepática avanzada 1, 2
• Ausencia de edema periférico 2, 4
• Insuficiencia renal preexistente 2
• Extracción de >7.5-8 litros de ascitis 5, 4

Vasoconstrictores: NO Son Alternativa a la Albúmina

Los vasoconstrictores como midodrina NO deben usarse como sustituto de la albúmina:

• Midodrina es menos efectiva que albúmina para prevenir DCPP 6, 7
• En un estudio, 60% de pacientes con midodrina desarrollaron DCPP vs. 31% con albúmina 6
• Midodrina se asocia con aumentos significativos en creatinina, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y mortalidad 7
• Siete pacientes (6 con carcinoma hepatocelular) murieron en el grupo de midodrina vs. ninguno en el grupo de albúmina 7
• La terlipresina ha mostrado resultados mixtos pero no debe reemplazar la albúmina 1

Reinicio de Diuréticos

• Reiniciar diuréticos dentro de 1-2 días después de la paracentesis para prevenir reacumulación 1, 3
• Sin terapia diurética, la ascitis recurre en 93% de los pacientes 1, 3
• Con espironolactona, la recurrencia disminuye a solo 18% 1, 3
• El reinicio de diuréticos no aumenta el riesgo de DCPP 1

Implicaciones a Largo Plazo de la DCPP

• La severidad de la DCPP se correlaciona inversamente con la supervivencia del paciente 1, 5
• Se asocia con menor tiempo hasta la primera readmisión 5
• Mayor riesgo de reacumulación rápida de ascitis, hiponatremia e insuficiencia renal 8
• Puede requerir consideración de TIPS o trasplante hepático en casos refractarios 5

Algoritmo de Manejo Práctico

1. Durante la paracentesis: Si se anticipa extracción >5 litros, preparar albúmina 1
2. Inmediatamente postparacentesis: Administrar albúmina 6-8 g/L de ascitis removida si >5 litros 1
3. Primeras 6 horas: Monitoreo estrecho de presión arterial y signos de sangrado 1, 2, 4
4. Si hay hipotensión sin sangrado: Asegurar que se administró albúmina adecuada; considerar bolos adicionales de albúmina 1, 2
5. Si hay sangrado con inestabilidad: Resucitación agresiva con líquidos, transfusión, corrección de coagulopatía; si persiste inestabilidad → embolización o cirugía 1, 2
6. Días 1-2: Reiniciar diuréticos 1, 3
7. Día 6: Evaluar función renal y electrolitos 1

Errores Comunes a Evitar

• No administrar albúmina en paracentesis de gran volumen: Aumenta dramáticamente el riesgo de DCPP 1
• Usar midodrina como sustituto de albúmina: Asociado con peores resultados y mayor mortalidad 6, 7
• No reiniciar diuréticos: Lleva a reacumulación rápida de ascitis 1, 3
• Administrar expansores sintéticos en lugar de albúmina: Mayor activación neurohormonal y peores resultados clínicos 1
• Introducir expansores de volumen después de las 4 horas: Deben administrarse antes de las 4 horas del inicio de la paracentesis 4