Postępowanie w przypadku przetok okołoodbytniczych z ropniem w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego
Kluczowe rozróżnienie diagnostyczne
Przetoki okołoodbytnicze z ropniem u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) są niezwykle rzadkie i powinny wzbudzić podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna (ChLC), a nie WZJG. 1
Dlaczego to rozróżnienie jest krytyczne:
- Przetoki okołoodbytnicze występują u 13,7-37% pacjentów z ChLC, podczas gdy są wyjątkowo rzadkie w WZJG 1, 2
- Obecność złożonych przetok okołoodbytniczych z ropniem praktycznie wyklucza izolowane WZJG i wymaga ponownej oceny diagnostycznej 1, 2
- Lokalizacja choroby w jelicie grubym z zajęciem odbytnicy w ChLC zwiększa ryzyko przetok okołoodbytniczych do 92% 1
Natychmiastowe postępowanie chirurgiczne
Niezależnie od ostatecznego rozpoznania, pierwszym krokiem jest pilne chirurgiczne nacięcie i drenaż ropnia. 1, 3
Szczegóły procedury:
- Drenaż należy wykonać w znieczuleniu ogólnym 1
- Nacięcie powinno być jak najbliżej brzegu odbytu, aby zminimalizować długość potencjalnej przetoki 1, 3
- Nie należy aktywnie poszukiwać przetoki podczas drenażu ropnia 1
- Jeśli oczywista przetoka jest widoczna (bez sondowania), nie należy jej otwierać - zamiast tego należy założyć luźny seton drenujący 1, 2
- Podczas drenażu ropnia należy ocenić odbytnicę pod kątem zapalenia błony śluzowej (proktitis) 1
Czas wykonania zabiegu:
- Pacjenci z sepsą, ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym wymagają natychmiastowego drenażu 3
- Pacjenci z immunosupresją, cukrzycą lub rozległym zapaleniem tkanki podskórnej wymagają pilnego drenażu 3
- W pozostałych przypadkach drenaż należy wykonać w ciągu 24 godzin 3
Antybiotykoterapia
Antybiotyki nie są rutynowo wskazane po odpowiednim drenażu chirurgicznym. 1, 4, 3
Wskazania do antybiotyków:
- Obecność ogólnoustrojowych objawów zakażenia/sepsy 4
- Pacjenci z obniżoną odpornością 4, 3
- Niekompletna kontrola źródła zakażenia 4
- Znaczne zapalenie okolicznych tkanek 4
Wybór antybiotyków (jeśli wskazane):
- W przypadku podejrzenia lub potwierdzonej ChLC: cyprofloksacyna i/lub metronidazol 1, 4
- Należy zapewnić pokrycie bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych i beztlenowych 4
- Kotrimoksazol nie jest zalecany w leczeniu ropni okołoodbytniczych 4
Diagnostyka obrazowa i endoskopowa
Po opanowaniu ostrej fazy należy wykonać kompleksową diagnostykę w celu ustalenia, czy jest to ChLC czy WZJG. 1, 2
Zalecane badania:
- Rezonans magnetyczny (MRI) miednicy z kontrastem jest badaniem z wyboru do oceny przetok okołoodbytniczych 1, 2
- Ultrasonografia endoskopowa (EUS) jest dobrą alternatywą, jeśli wykluczono zwężenie odbytnicy 1
- Kolonoskopia z biopsją jest niezbędna do oceny zapalenia jelita i różnicowania między ChLC a WZJG 2
- Sigmoidoskopia pozwala na ocenę aktywności choroby w dystalnym odcinku jelita 1
Kluczowe punkty diagnostyczne:
- Obecność zapalenia odbytnicy (proktitis) jest czynnikiem predykcyjnym dla utrzymujących się przetok i wyższego ryzyka proktektomii 3
- Wielokrotne przetoki w różnych lokalizacjach sugerują ChLC, a nie proste zakażenie kryptoglandularne 2
- Brak objawów jelitowych nie wyklucza ChLC - objawy okołoodbytnicze mogą być jedyną manifestacją 2
Leczenie długoterminowe (jeśli potwierdzona ChLC)
Po drenażu chirurgicznym i założeniu setonu, leczenie anty-TNF (szczególnie infliksymab) w połączeniu z immunomodulatorami jest terapią pierwszego rzutu. 1, 2
Strategia leczenia:
- Seton drenujący w połączeniu z antybiotykami (metronidazol i/lub cyprofloksacyna) jako wstępna strategia 2
- Terapia anty-TNF (infliksymab 5 mg/kg lub adalimumab) po odpowiednim drenażu chirurgicznym 1, 2
- Połączenie anty-TNF z tiopurynami zwiększa skuteczność w złożonej chorobie przetokowej 1
- Leczenie podtrzymujące tiopurynami, infliksymabem, adalimumabem lub setonem drenującym 2
Monitorowanie odpowiedzi:
- Ocena kliniczna (zmniejszenie wydzieliny) jest zwykle wystarczająca 2
- MRI lub ultrasonografia endoskopowa w połączeniu z oceną kliniczną do oceny poprawy zapalenia kanału przetoki 2
Pułapki i ostrzeżenia
- Nie zakładaj, że to WZJG tylko dlatego, że pacjent ma takie rozpoznanie - przetoki okołoodbytnicze z ropniem wymagają ponownej oceny w kierunku ChLC 1, 2
- Nie opóźniaj drenażu chirurgicznego w oczekiwaniu na badania obrazowe 3
- Nie próbuj leczyć ropnia samymi antybiotykami - drenaż chirurgiczny jest podstawą leczenia 1, 3
- Nie otwieraj przetoki podczas drenażu ropnia - to zwiększa ryzyko uszkodzenia zwieracza 1
- Wysoki wskaźnik nawrotów (do 44%) podkreśla potrzebę kompletnego drenażu i długoterminowego monitorowania 1, 3