Postępowanie w przypadku przetok okołoodbytniczych w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego
Przetoki okołoodbytnicze w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG) są niezwykle rzadkie i ich obecność powinna skłonić do ponownej oceny rozpoznania w kierunku choroby Leśniowskiego-Crohna (ChLC), ponieważ przetoki okołoodbytnicze są charakterystyczne dla ChLC, a nie WZJG.
Kluczowe rozróżnienie diagnostyczne
- Przetoki okołoodbytnicze występują u około 25% pacjentów z ChLC, ale są bardzo rzadkie w WZJG 1, 2
- Obecność przetok okołoodbytniczych u pacjentów z wyjściowym rozpoznaniem WZJG zwiększa prawdopodobieństwo późniejszej reklasyfikacji do ChLC lub colitis indeterminata 3
- W badaniu 475 pacjentów po operacji zbiornika jelitowego z powodu WZJG, 9% rozwinęło przetoki okołoodbytnicze, a 25% z nich wymagało powrotu do ileostomii - wielu z tych pacjentów zostało następnie przeklasyfikowanych na ChLC 3
Postępowanie diagnostyczne (jeśli potwierdzone WZJG)
Ocena obrazowa i endoskopowa
- Rezonans magnetyczny miednicy z kontrastem jest zalecanym badaniem obrazowym pierwszego rzutu do oceny przetok okołoodbytniczych 4
- Proktosigmoidoskopia powinna być rutynowo wykonywana podczas wstępnej oceny w celu wykrycia towarzyszącego zapalenia odbytnicy, które ma istotne znaczenie prognostyczne i terapeutyczne 4
- Badanie w znieczuleniu (EUA) jest złotym standardem dla ostatecznego rozpoznania i klasyfikacji przetok okołoodbytniczych 4
Wykluczenie ropnia
- Przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego konieczne jest chirurgiczne drenowanie ropni 5, 4
- Obrazowanie przed drenażem chirurgicznym jest zdecydowanie zalecane w przypadku złożonych przetok okołoodbytniczych 4
Strategia leczenia
Leczenie pierwszego rzutu
- Dla prostych przetok okołoodbytniczych: Metronidazol 400 mg 3 razy dziennie i/lub cyprofloksacyna 500 mg 2 razy dziennie 5, 4, 6
- Umieszczenie setonu w połączeniu z antybiotykami jest preferowaną początkową strategią dla objawowych prostych przetok okołoodbytniczych 4
- W przypadku złożonych przetok, drenowanie ropnia i luźne umieszczenie setonu jest pierwszym krokiem 4
Leczenie drugiego rzutu
- Azatiopryna 1,5-2,5 mg/kg/dobę lub merkaptopuryna 0,75-1,5 mg/kg/dobę mogą być stosowane jako terapia drugiego rzutu dla prostych przetok okołoodbytniczych 5, 4, 6
- Dla złożonych przetok: Terapia anty-TNF (szczególnie infliksymab) w połączeniu z immunomodulatorami jest leczeniem pierwszego rzutu po drenażu chirurgicznym i umieszczeniu setonu 4, 6
Protokół infliksynabu
- Infliksymab 5 mg/kg w tygodniach 0,2 i 6, następnie co 8 tygodni 5, 7
- Infliksymab powinien być stosowany jako część strategii obejmującej immunomodulację i chirurgię 5
- Połączenie terapii anty-TNF z tiopurynami powinno być rozważone w celu zwiększenia skuteczności w złożonej chorobie przetokowej 5
Monitorowanie odpowiedzi na leczenie
- Ocena kliniczna (zmniejszony wyciek) jest zwykle wystarczająca do oceny odpowiedzi na leczenie 4
- Rezonans magnetyczny lub endosonografia analna w połączeniu z oceną kliniczną jest zalecana do oceny poprawy zapalenia kanału przetoki 4
- Istotne zastrzeżenie: Zamknięcie kliniczne nie zawsze oznacza zamknięcie w rezonansie magnetycznym, z wysokim ryzykiem nawrotu bez całkowitego włóknienia kanału w rezonansie 4, 6
Opcje chirurgiczne
- Dla prostych przetok, fistulotomia ma najwyższy wskaźnik sukcesu 6
- Dla złożonych przetok, opcje obejmują niecinające setony, płaty przesuwne i ligację międzyzwieraczowej przetoki (LIFT) 6
- W ciężkich przypadkach opornych na leczenie może być wymagana stomia odbarczająca lub proktektomia 5
Pułapki kliniczne
- Najważniejsza pułapka: Nie rozpoznanie ChLC u pacjenta z wyjściowym rozpoznaniem WZJG - obecność przetok okołoodbytniczych powinna zawsze skłonić do ponownej oceny diagnostycznej 3
- Rozpoczęcie terapii immunosupresyjnej przed wykluczeniem i drenażem ropnia może prowadzić do poważnych powikłań septycznych 5, 4
- Aktywne zapalenie jelita grubego powinno być leczone równocześnie, ponieważ przetoki okołoodbytnicze są często związane z aktywną chorobą w innych miejscach 5, 6