Nesidioblastoz ve İnsülinoma Ayrımı
Nesidioblastoz ve insülinomayı ayırt etmek için en kritik yöntem, tüm konvansiyonel görüntüleme yöntemleri negatif olduğunda 68Ga-DOTA-exendin-4 PET/BT kullanmaktır; insülinomada fokal tutulum görülürken, nesidioblastozda pankreasta diffüz artmış tutulum izlenir. 1
Klinik ve Biyokimyasal Özellikler
Klinik ve biyokimyasal olarak bu iki durumu birbirinden ayırt etmek son derece zordur:
- Her iki durumda da 48-72 saatlik açlık testi pozitif olur ve hipoglisemi sırasında insülin >3 mcIU/mL, C-peptid ≥0.6 ng/mL ve proinsülin ≥5 pmol/L bulunur 2
- Nöroglikopenik semptomlar (konfüzyon, letarji, nöbetler) her iki durumda da mevcuttur 2
- Önemli bir ayırıcı nokta: Nesidioblastozda proinsülin benzeri bileşen genellikle normal aralıkta iken, insülinomada yüksek olabilir 3
Görüntüleme Yaklaşımı ve Ayırıcı Tanı
Birinci Basamak Görüntüleme
- Multifazik BT (arteriyel ve venöz faz) ile başlayın; insülinomalar tipik olarak arteriyel fazda hipervasküler görünür, sensitivite %57-94'tür 4
- MRI alternatif veya tamamlayıcı modalite olarak kullanılabilir (%74-94 sensitivite); insülinomalar T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens, T2'de izodens-hafif hiperintens görünür 4
- Endoskopik ultrasonografi (EUS) %82-93 sensitivite ile küçük pankreatik tümörleri saptamada oldukça hassastır ve doku örneklemesi de sağlar 4
İkinci Basamak: Selektif Arteriyel Kalsiyum Stimülasyon Testi
Bu test kritik ayırıcı bilgi sağlar ancak yorumu dikkat gerektirir:
- İnsülinomada: Tek bir pankreatik arteriyel bölgeden maksimum kalsiyum-stimüle insülin konsantrasyonu izlenir (fokal yanıt) 5
- Nesidioblastozda: Birden fazla pankreatik alandan yaygın artmış insülin yanıtı görülür (diffüz yanıt) 1, 5
- Test %90'a varan başarı oranıyla gizli insülinomaları lokalize edebilir 4
Üçüncü Basamak: 68Ga-DOTA-exendin-4 PET/BT
Bu yöntem nesidioblastoz ve insülinoma ayrımında altın standart haline gelmektedir:
- İnsülinomada: Fokal, lokalize artmış tutulum 1
- Nesidioblastozda: Pankreasta generalize, diffüz artmış tutulum 1
- Konvansiyonel somatostatin reseptör sintigrafisi (SSRS) insülinomalar için sadece %50-60 sensitiviteye sahip olduğundan önerilmez 2
- 68Ga-DOTATOC PET/BT pankreatik NET'ler için %87-96 sensitivite gösterir ancak insülinoma-spesifik sensitivitesi değişkendir 2
İntraoperatif Değerlendirme
- İntraoperatif ultrasonografi (IOUS) %92-97 sensitivite ile küçük lezyonları saptamada mükemmel bir yöntemdir 2
- Cerrahi eksplorasyonda tümör saptanamazsa ve IOUS negatifse, nesidioblastoz düşünülmelidir 6
Histopatolojik Ayırım
- İnsülinoma: Soliter, iyi sınırlı tümör 7
- Nesidioblastoz: Tüm pankreas boyunca diffüz β-hücre hiperplazisi ve duktal epitelden kaynaklanan anormal β-hücre proliferasyonu 3, 7
- Dikkat: Nadiren nesidioblastoz ve multipl küçük insülinomalar birlikte bulunabilir, bu nedenle dikkatli histopatolojik inceleme şarttır 6, 5
Tedavi Stratejisi Farkları
İnsülinoma Tedavisi
- Cerrahi rezeksiyon küratif tedavidir ve %90 kür oranına sahiptir 2
- Preoperatif stabilizasyon için diazoksid, diyet yönetimi veya everolimus kullanılır 2
- Somatostatin analogları kontraendikedir çünkü karşı-regülatör hormonları baskılayarak hipoglisemiyi kötüleştirebilir 2
Nesidioblastoz Tedavisi
- Medikal tedavi (diazoksid ve diyet önlemleri) bazı hastalarda etkili olabilir ve cerrahi öncesi denenmesi gerekir 8, 1, 3
- Medikal tedaviye dirençli olgularda cerrahi gereklidir ancak %90'dan fazla pankreatektomi sıklıkla insülin bağımlılığı ve kalıcı diyabete yol açar 3
- Yatmadan önce pişmemiş mısır nişastası (1.25 g/kg vücut ağırlığı) uygulaması nokturnal hipoglisemi epizodlarını anlamlı şekilde azaltabilir 6
Kritik Tuzaklar
- Proton pompa inhibitörleri kromogranin A düzeylerini yanlış yükseltebilir 2
- Selektif arteriyel kalsiyum stimülasyon testinde multipl bölgelerden yanıt alınması nesidioblastozu düşündürür ancak multipl insülinoma olasılığı da dışlanmalıdır 5
- Cerrahi sonrası hipoglisemi devam ediyorsa, eş zamanlı insülinoma varlığı mutlaka araştırılmalıdır 6
- Flash glukoz monitörizasyon sistemi tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde yararlıdır 1