Tratamiento de la Hipernatremia por Deshidratación
La hipernatremia por deshidratación debe tratarse con soluciones hipotónicas, específicamente dextrosa al 5% (D5W), evitando estrictamente soluciones salinas isotónicas como NaCl 0.9% que empeorarán paradójicamente la hipernatremia. 1, 2
Selección del Fluido de Reanimación
Fluido de Primera Línea: Dextrosa 5% (D5W)
- Use D5W como fluido intravenoso primario porque no proporciona carga osmótica renal, permitiendo la corrección controlada del déficit de agua sin agregar sodio adicional 1, 2
- Las soluciones que contienen sal (especialmente NaCl 0.9%) están contraindicadas porque su tonicidad (
300 mOsm/kg H₂O) excede 3 veces la osmolalidad urinaria típica en hipernatremia (100 mOsm/kg H₂O), requiriendo aproximadamente 3 litros de orina para excretar la carga osmótica de 1 litro de fluido isotónico 1
Vía de Administración
- Mantenga un umbral bajo para rehidratación intravenosa cuando la rehidratación oral ha fallado, especialmente en pacientes con deshidratación hipernatrémica 1
- En adultos mayores con osmolalidad sérica >300 mOsm/kg que parecen enfermos, ofrezca fluidos subcutáneos o intravenosos en paralelo con el estímulo de ingesta oral 1
- Para deshidratación severa con shock, alteración del estado mental o falla de la terapia oral, administre fluidos isotónicos intravenosos inicialmente hasta normalizar pulso, perfusión y estado mental, luego cambie a D5W 1
Cálculo del Déficit de Agua y Velocidad de Corrección
Fórmula del Déficit de Agua
- Déficit de agua = Agua corporal total × [(Na⁺ actual/Na⁺ deseado) - 1] 2
- Agua corporal total (ACT) = 0.6 × peso en kg para hombres adultos 2
- El volumen total de D5W necesario es igual al déficit de agua calculado 2
Velocidad de Administración
- Calcule la velocidad inicial de D5W dividiendo el volumen total por el tiempo de corrección deseado (ejemplo: 6.1 L ÷ 48 horas = 127 mL/hora) 2
- Para niños, use la velocidad de mantenimiento fisiológico: primeros 10 kg: 100 mL/kg/24h; 10-20 kg: 50 mL/kg/24h; peso restante: 20 mL/kg/24h 1
- Para adultos: 25-30 mL/kg/24h como velocidad de mantenimiento inicial 1
Límites Críticos de Corrección
Velocidad Máxima de Corrección
- NO exceda 8-10 mEq/L/día en hipernatremia crónica (>48 horas) para prevenir edema cerebral 2, 3, 4
- El cambio inducido en osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg H₂O por hora 2
- La corrección demasiado rápida causa edema, aumento de presión intracraneal, estupor y convulsiones 5
- Para hipernatremia aguda (<24 horas), la hemodiálisis es una opción efectiva para normalizar rápidamente los niveles de sodio 3
Monitoreo Intensivo
- Monitoree sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección inicial 2
- Ajuste la velocidad de D5W basándose en mediciones de sodio para asegurar que la velocidad de corrección no exceda 8-10 mEq/L/día 2
- Evalúe regularmente el estado de volumen mediante monitoreo hemodinámico, mediciones de ingreso/egreso y examen clínico para signos de sobrecarga de líquidos 2
- En pacientes con compromiso renal o cardíaco, se requiere monitoreo más frecuente de osmolalidad sérica y estado mental 2
Manejo Concurrente de Electrolitos
Corrección de Potasio
- Aborde las anormalidades de potasio concurrentemente con la corrección de sodio 2
- Una vez asegurada la función renal, agregue 20-30 mEq/L de potasio a los fluidos IV (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) porque la hipernatremia frecuentemente coexiste con depleción de potasio 2
Errores Comunes a Evitar
Trampa Principal: Uso de Solución Salina Normal
- NUNCA use NaCl 0.9% como fluido primario en hipernatremia por deshidratación, ya que paradójicamente empeora la hipernatremia al proporcionar carga osmótica excesiva 1, 2
- Esta es la trampa más peligrosa y común en el manejo de hipernatremia por deshidratación 1
Otras Consideraciones Críticas
- No restrinja líquidos en hipernatremia hipovolémica; esto es apropiado solo para hipernatremia hipervolémica (como en cirrosis o insuficiencia cardíaca) 1
- Aproximadamente 10-15% de niños con sodio sérico ≥160 mEq/L tendrán déficits neurológicos permanentes, enfatizando la importancia de la corrección cuidadosa 5
- La hipernatremia está asociada con mayor morbilidad y mortalidad que otras formas de deshidratación, principalmente relacionada con disfunción del SNC 6