Trattamento della Ragade Anale Infetta
Raccomandazione Principale
Per una ragade anale infetta, si raccomanda l'uso di antibiotici topici (metronidazolo crema) in combinazione con anestetici topici (lidocaina 5%), applicati 3 volte al giorno, insieme a misure conservative standard. 1
Terapia Antibiotica Topica
Gli antibiotici topici sono indicati specificamente quando c'è evidenza di infezione o in presenza di scarsa igiene genitale 1:
- Il metronidazolo crema in combinazione con lidocaina 5% ha dimostrato tassi di guarigione dell'86% rispetto al 56% con sola lidocaina 1
- La combinazione ha mostrato riduzione statisticamente significativa del dolore già alla seconda settimana (VAS 2.6 vs 3.3, p=0.004) e alla quarta settimana (VAS 1.36 vs 2.47, p<0.001) 1
- Gli antibiotici dovrebbero essere riservati per ragadi croniche o acute-su-croniche dove può esserci un'infezione di basso grado 1
Controllo del Dolore
Il controllo del dolore è fondamentale perché riduce lo spasmo riflesso dello sfintere anale, diminuendo l'ischemia locale e favorendo la guarigione 1:
- Lidocaina topica 5% è l'anestetico più comunemente prescritto 1
- Paracetamolo o ibuprofene (orale o parenterale) per dolore severo 1
- Il sollievo dal dolore si verifica tipicamente dopo 14 giorni dall'inizio del trattamento 1
Terapia Medica Specifica per Ridurre l'Ipertono Sfinteriale
Se la ragade persiste oltre 2 settimane nonostante il trattamento conservativo 2, 3:
- I calcio-antagonisti topici (diltiazem o nifedipina) sono più efficaci della nitroglicerina con tassi di guarigione del 65-95% 1, 2
- I calcio-antagonisti hanno meno rischio di cefalea e ipotensione rispetto alla nitroglicerina 1
- La durata standard della terapia è di almeno 6 settimane 1
Misure Conservative di Base
Devono essere sempre implementate 2, 3, 4:
- Aumento dell'apporto di fibre attraverso dieta o supplementi
- Adeguata idratazione per ammorbidire le feci
- Emollienti delle feci se le modifiche dietetiche sono insufficienti
- Bagni caldi (sitz bath) per rilassare lo sfintere anale interno
Avvertenze Importanti e Controindicazioni
La dilatazione manuale è fortemente controindicata a causa dell'alto rischio di incontinenza (temporanea fino al 30%, permanente fino al 10%) 1, 2, 4:
- Il trattamento chirurgico (sfinterotomia laterale interna) è controindicato nella fase acuta 1, 2
- La chirurgia dovrebbe essere considerata solo per ragadi croniche non responsive dopo 8 settimane di trattamento medico 1
Durata del Trattamento e Follow-up
- Applicare la terapia topica combinata (antibiotico + anestetico) 3 volte al giorno per 4 settimane 1
- Circa il 50% delle ragadi acute guarisce entro 10-14 giorni con trattamento conservativo 3, 4
- Se non c'è miglioramento dopo 2 settimane, rivalutare e considerare l'aggiunta di calcio-antagonisti topici 2, 3
Segnali di Allarme
Richiedono ulteriore valutazione 2, 4:
- Ragadi in posizione atipica (non sulla linea mediana posteriore) - richiedono esclusione di malattia di Crohn, HIV/AIDS, colite ulcerosa, tubercolosi, sifilide o neoplasie
- Mancata risposta al trattamento conservativo dopo 8 settimane
- Segni di cronicità (papilla ipertrofica, tag sentinella, fibrosi)