Tratamiento Inicial de la Acalasia Tipo III
La miotomía endoscópica peroral (POEM) debe considerarse como la terapia primaria para la acalasia tipo III cuando la experiencia está disponible, ya que permite una miotomía extendida calibrada al segmento espástico del esófago. 1, 2
Fundamento de POEM como Tratamiento Preferido
La acalasia tipo III se caracteriza por contracciones espásticas del cuerpo esofágico además de la obstrucción del esfínter esofágico inferior, lo que requiere un abordaje terapéutico diferente a los tipos I y II. 2
Puntos clave sobre POEM en tipo III:
POEM es el tratamiento preferido porque permite extender la miotomía proximalmente sin límite para abordar las contracciones espásticas del cuerpo esofágico, lo cual es crítico en este subtipo. 1, 2
La longitud de la miotomía debe calibrarse al segmento espástico identificado mediante manometría de alta resolución (HRM) o al segmento engrosado visualizado por ultrasonido endoscópico. 1, 2
La acalasia tipo III consistentemente demuestra la peor respuesta a las terapias estándar dirigidas solo al esfínter esofágico inferior (dilatación neumática o miotomía de Heller laparoscópica estándar) en todas las modalidades de tratamiento. 2
Requisitos para Realizar POEM
Consideraciones críticas antes de proceder:
POEM debe ser realizado por médicos experimentados en centros de alto volumen, ya que se estiman necesarios 20-40 procedimientos para alcanzar competencia. 1, 3
Los parámetros específicos del paciente deben considerarse: subtipo de Clasificación de Chicago, comorbilidades, enfermedad temprana vs tardía, y causas primarias o secundarias. 1
Manejo del Reflujo Post-POEM
Advertencia obligatoria para todos los pacientes:
Los pacientes post-POEM deben considerarse de alto riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo y deben ser informados sobre las consideraciones de manejo (terapia potencialmente indefinida con inhibidores de bomba de protones y/o endoscopia de vigilancia) antes de someterse al procedimiento. 1, 4
El riesgo de reflujo gastroesofágico es particularmente alto, con estudios mostrando hasta 58% de reflujo cuando se evalúa sistemáticamente con pH-metría. 1
Alternativas Cuando POEM No Está Disponible
Si la experiencia en POEM no está disponible:
La miotomía de Heller laparoscópica (LHM) puede considerarse, pero debe extenderse proximalmente para abordar el segmento espástico, lo cual es técnicamente más desafiante por vía laparoscópica. 2
La dilatación neumática tiene resultados consistentemente pobres en acalasia tipo III y no debe considerarse como terapia de primera línea para este subtipo específico. 2
Error Crítico a Evitar
El error más importante es tratar la acalasia tipo III con terapia estándar dirigida solo al esfínter esofágico inferior, lo cual consistentemente produce resultados pobres porque no aborda el componente espástico del cuerpo esofágico. 2
Esta distinción es fundamental: mientras que los tipos I y II responden bien a cualquier modalidad (dilatación neumática, LHM o POEM), el tipo III requiere específicamente una miotomía extendida que solo POEM puede proporcionar de manera óptima. 2