Tratamiento de la Tendinopatía Calcificante del Supraespinoso e Infraespinoso con Rotura del Supraespinoso
Para un paciente con tendinopatía calcificante del supraespinoso e infraespinoso combinada con rotura del tendón del supraespinoso, inicie con manejo conservador durante 3-6 meses que incluya reposo relativo, crioterapia, ejercicios excéntricos y AINEs, reservando la cirugía artroscópica para casos refractarios, donde se debe realizar desbridamiento de los depósitos calcáreos y reparación de la rotura del manguito rotador si la profundidad es ≥5 mm. 1, 2
Manejo Conservador Inicial (Primera Línea)
Modificación de Actividad y Crioterapia
- Implemente reposo relativo reduciendo las actividades que causan carga repetitiva sobre los tendones afectados, pero evite la inmovilización completa que conduce a atrofia muscular y descondicionamiento 1
- Aplique hielo a través de una toalla húmeda durante períodos de 10 minutos para proporcionar alivio agudo del dolor 1
Analgesia Farmacológica
- Prescriba AINEs para alivio del dolor a corto plazo, reconociendo que proporcionan alivio sintomático pero no alteran los resultados a largo plazo 1
- Considere AINEs tópicos como alternativa preferida cuando trate tendinopatía localizada, ya que proporcionan alivio similar del dolor con menos efectos secundarios sistémicos 1
- El paracetamol hasta 4g/día puede usarse como analgésico oral de primera elección debido a su perfil de seguridad favorable 3, 4
Protocolo de Rehabilitación
- Inicie ejercicios de fortalecimiento excéntrico de baja intensidad y alta frecuencia, ya que han demostrado ser beneficiosos para revertir cambios degenerativos, reducir síntomas y aumentar la fuerza en tendinopatías 1, 5
- Implemente masaje de fricción transversa profunda para reducir el dolor 1
- Para atletas y trabajadores manuales, modifique la técnica para minimizar los estreses repetitivos sobre los tendones 1
Intervenciones Avanzadas (Segunda Línea)
Inyecciones de Corticosteroides
- Las inyecciones de corticosteroides subacrómicas están indicadas para síntomas persistentes o recurrentes y proporcionan mejor alivio del dolor agudo comparado con AINEs orales 5
- Use con precaución ya que no alteran los resultados a largo plazo y pueden inhibir la curación y reducir la resistencia tensil del tendón 1
- La evidencia sobre inyecciones perioperatorias de corticosteroides es inconclusa según la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos 1
Tratamientos Especializados para Calcificaciones
- La tendinosis calcárea puede tratarse con terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) o punción bajo guía ecográfica (barbotage) 5
- La aspiración guiada por ultrasonido e irrigación percutánea ha mostrado un papel terapéutico prometedor en casos de tendinitis calcificante 6
- ESWT es una opción segura y no invasiva para tendinopatías crónicas, aunque es costosa 3, 5
Evaluación Diagnóstica por Imagen
Indicaciones y Modalidades
- La imagen diagnóstica es útil después de 6 semanas de síntomas persistentes 5
- El ultrasonido es la modalidad de imagen recomendada para excluir rotura del manguito rotador 5
- La RM sin contraste es altamente apropiada (calificación 9) para evaluar patología del manguito rotador, incluyendo roturas de espesor completo y parcial 1
- La RM puede identificar con precisión roturas de espesor completo del manguito rotador con alta sensibilidad y especificidad, mostrando intensidad de señal aumentada que se extiende desde la superficie inferior a la superior del tendón 1
Manejo Quirúrgico (Tercera Línea)
Indicaciones para Cirugía
- La cirugía está indicada solo para pacientes cuidadosamente seleccionados que han fallado 3-6 meses de manejo conservador apropiado 1, 5
- No hay evidencia convincente de que el tratamiento quirúrgico para síndrome de dolor subacromial sea más efectivo que el manejo conservador 5
Técnica Quirúrgica Artroscópica
- Realice localización y desbridamiento artroscópico de los depósitos calcáreos sin descompresión subacromial asociada 2
- Evalúe el manguito rotador para roturas de espesor parcial y completo antes y después del desbridamiento de calcificaciones 2
- Las roturas ≥5 mm de profundidad deben repararse usando técnica tendón-a-tendón o tendón-a-hueso 2
- Las roturas con menor profundidad se desbridan y se dejan sin reparación 2
- Si se identifica una rotura de espesor parcial o completo del tendón del manguito rotador, debe tratarse de manera consistente con aquellas sin depósitos de calcio asociados 2
- Las técnicas quirúrgicas típicamente incluyen escisión del tejido tendinoso anormal y realización de tenotomías longitudinales para liberar áreas de cicatrización y fibrosis 1
Factores Pronósticos Importantes
Calidad Muscular del Manguito Rotador
- Es una opción para el cirujano aconsejar al paciente sobre los efectos negativos de la atrofia muscular y degeneración grasa del supraespinoso e infraespinoso tanto en la curación del tendón como en los resultados clínicos 1
- La degeneración grasa preoperatoria y atrofia muscular del infraespinoso se correlacionan con peores resultados y curación 1
- La atrofia muscular preoperatoria del supraespinoso también se correlaciona con peores resultados y curación 1
- La degeneración grasa preoperatoria del supraespinoso se correlaciona con peor curación, pero no necesariamente con peores resultados 1
Expectativas de Recuperación
- Aproximadamente 80% de los pacientes con tendinopatías por sobreuso se recuperan completamente dentro de 3-6 meses con tratamiento ambulatorio apropiado 1
- Si los síntomas persisten más allá de 6 meses a pesar de terapia conservadora bien manejada, está justificada la consulta quirúrgica 3
Errores Comunes y Consideraciones
- Nunca inmovilice completamente el hombro ya que esto acelera la atrofia muscular y descondicionamiento 3, 4
- Reconozca que la mayoría de las tendinopatías son degenerativas (tendinosis) en lugar de inflamatorias (tendinitis) en naturaleza 1
- No hay indicación para el tratamiento quirúrgico de roturas asintomáticas del manguito rotador 5
- El tratamiento inicial debe ser no operatorio preferentemente para el síndrome de dolor subacromial 5
- Evite técnicas de inmovilización estricta y movilización que no están recomendadas 5