Perlas Clínicas sobre Enfermedad Diverticular
Manejo de la Diverticulitis Aguda No Complicada
Los antibióticos NO son necesarios en pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada confirmada por TC, ya que no aceleran la recuperación ni previenen complicaciones o recurrencias. 1, 2
Criterios para Manejo Ambulatorio Sin Antibióticos
- Pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente sin antibióticos: aquellos que toleran líquidos orales, sin comorbilidades significativas, sin signos de sepsis, y con soporte adecuado en casa 1, 2
- La diverticulitis no complicada se define como: inflamación localizada sin absceso, flemón, fístula, obstrucción, sangrado o perforación, confirmada por TC 1
- Reevaluación obligatoria dentro de 7 días, antes si hay deterioro clínico 1, 2
Indicaciones Específicas para Antibióticos
Reserve los antibióticos para pacientes con factores de alto riesgo: 1, 2
- Estado inmunocomprometido (corticosteroides, quimioterapia, trasplante)
- PCR >140 mg/L
- Leucocitos >15 × 10⁹ células/L
- Presencia de colección líquida o segmento inflamatorio largo en TC
- Vómitos persistentes o incapacidad para mantener hidratación
- Edad >80 años
- Embarazo
- Síntomas >5 días de duración
- Puntuación ASA III o IV
- Respuesta inflamatoria sistémica o sepsis
Regímenes Antibióticos Cuando Están Indicados
Ambulatorio (4-7 días): 2
- Ciprofloxacino 500 mg VO dos veces al día + Metronidazol 500 mg VO tres veces al día
- Alternativa: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO dos veces al día
Hospitalario (iniciar IV, cambiar a VO cuando tolere): 2
- Ceftriaxona + Metronidazol
- Piperacilina-tazobactam
- Duración: 4-7 días en inmunocompetentes; 10-14 días en inmunocomprometidos 2
Manejo de Diverticulitis Complicada
Abscesos Diverticulares
Los abscesos <4-5 cm pueden tratarse solo con antibióticos; los ≥4-5 cm requieren drenaje percutáneo más antibióticos IV. 1
- Si el drenaje percutáneo no es factible: puede intentarse tratamiento antibiótico solo con monitoreo clínico estricto, pero mantenga alto índice de sospecha para intervención quirúrgica 1
- Duración antibiótica post-drenaje: 4 días en pacientes inmunocompetentes con control adecuado de foco; hasta 7 días en inmunocomprometidos o críticamente enfermos 1, 2
Peritonitis Difusa
El procedimiento de Hartmann sigue siendo útil en pacientes críticamente enfermos con peritonitis difusa, pero en pacientes estables puede realizarse resección primaria con anastomosis, con o sin estoma de derivación. 1
- Lavado peritoneal laparoscópico: no debe considerarse el tratamiento de elección 1
- Consulta quirúrgica urgente indicada para: peritonitis generalizada, falla del manejo médico, imposibilidad de drenar absceso 2, 3
Prevención de Recurrencias
Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida
Una dieta de alta calidad (rica en fibra de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres; baja en carnes rojas y dulces) reduce significativamente el riesgo de recurrencia. 2
- Meta de fibra: >22 gramos diarios, preferentemente de frutas que muestran el efecto protector más fuerte 2
- NO restrinja: nueces, maíz, palomitas de maíz o frutas con semillas pequeñas, ya que NO están asociados con mayor riesgo 2
- Actividad física regular: especialmente ejercicio vigoroso, disminuye el riesgo 2
- Mantener IMC normal: la obesidad (IMC ≥30) aumenta el riesgo 2
- Cesación tabáquica: el tabaquismo es factor de riesgo modificable 2
- Evitar cuando sea posible: AINEs y opiáceos crónicos, ambos asociados con mayor riesgo 2
Evaluación Colonoscópica Post-Episodio
En pacientes con abscesos diverticulares tratados no operatoriamente, planifique evaluación colonoscópica temprana (4-6 semanas) para excluir malignidad oculta. 1, 3
- En diverticulitis no complicada confirmada por TC: NO se recomienda colonoscopia rutinaria, ya que el riesgo de cáncer colorrectal es solo 1.16% 1
- Excepción: pacientes >50 años que requieren tamizaje de rutina o con signos clínicos de malignidad 1
Consideraciones Quirúrgicas Electivas
La decisión para resección electiva debe individualizarse basándose en el impacto en calidad de vida, frecuencia de recurrencias y riesgo de enfermedad complicada, NO en el número de episodios. 2
- La regla tradicional de "dos episodios" ya no se acepta 2
- El ensayo DIRECT demostró: sigmoidectomía electiva resulta en significativamente mejor calidad de vida a 6 meses comparado con manejo conservador continuo en pacientes con síntomas recurrentes/persistentes 2
- El riesgo de enfermedad complicada es mayor en el primer episodio que en recurrencias 2
Errores Comunes a Evitar
- NO use antibióticos rutinariamente en diverticulitis no complicada sin factores de riesgo 1, 2
- NO asuma que todos los pacientes requieren hospitalización: la mayoría pueden manejarse ambulatoriamente con seguimiento apropiado, resultando en ahorro de costos del 35-83% 2
- NO restrinja innecesariamente la dieta: las restricciones de nueces, semillas y palomitas no están basadas en evidencia 2
- NO retrase la consulta quirúrgica en pacientes con recurrencias frecuentes que afectan calidad de vida 2
- NO suspenda antibióticos tempranamente si están indicados, incluso si los síntomas mejoran 2
- NO aplique el enfoque "sin antibióticos" a enfermedad Hinchey 1b/2 o superior, ya que la evidencia específicamente excluyó estos pacientes 2
Manejo del Estreñimiento Post-Diverticulitis
Durante la fase aguda, difiera el manejo del estreñimiento hasta que resuelva la inflamación; en la fase de recuperación, use polietilenglicol (MiraLAX) como laxante osmótico seguro. 4
- Evite laxantes estimulantes que aumentan la presión colónica 4
- Excluya diagnósticos alternativos (estenosis, inflamación persistente, fístula) con TC y colonoscopia antes de tratar estreñimiento crónico 4
Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
Requieren umbral más bajo para TC, tratamiento antibiótico y consulta quirúrgica, con duración antibiótica de 10-14 días. 2
- Uso de corticosteroides: eleva el riesgo de brotes y complicaciones, incluyendo perforación 2
- Mayor riesgo de progresión a diverticulitis complicada y sepsis 2
Pacientes con Fístula
La diverticulitis con formación de fístula requiere manejo quirúrgico definitivo; el manejo no operatorio NO está recomendado debido a altas tasas de falla. 3