Medicamentos que deben evitarse en el síndrome de Brugada
Los pacientes con síndrome de Brugada deben evitar estrictamente todos los bloqueadores de canales de sodio, ciertos psicotrópicos, agentes anestésicos específicos, y cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT o induzca elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas. 1
Categorías principales de medicamentos contraindicados
Antiarrítmicos clase I (bloqueadores de canales de sodio)
- Flecainida, ajmalina, procainamida y pilsicainida están absolutamente contraindicados ya que pueden desenmascarar o exacerbar el patrón electrocardiográfico tipo 1 de Brugada y precipitar fibrilación ventricular 1, 2
- Estos medicamentos aumentan significativamente la elevación del segmento ST y la duración del QRS, con flecainida mostrando los efectos más pronunciados 2
- La propafenona también debe evitarse por su efecto bloqueador de canales de sodio 1
Antiarrítmicos clase III y otros que prolongan el QT
- Amiodarona, sotalol y dofetilida deben evitarse debido al riesgo de prolongación del QT y torsades de pointes 1, 3
- La quinidina es una excepción importante: aunque prolonga el QT, está recomendada para el tratamiento del síndrome de Brugada porque suprime la corriente I(to) y reduce eventos arrítmicos 1, 4
Medicamentos psicotrópicos
- Antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina, imipramina) pueden inducir un patrón electrocardiográfico similar al Brugada y causar taquicardia ventricular resistente a cardioversión 1, 5
- Fluoxetina, litio y trifluoperazina han sido reportados como inductores del patrón Brugada 5
- Los antipsicóticos como tioridazina y haloperidol prolongan marcadamente el QT y pueden causar torsades de pointes 1
Anestésicos
- Ciertos agentes anestésicos pueden precipitar arritmias ventriculares y deben evitarse, aunque los específicos varían 1, 6
- La cocaína está específicamente contraindicada 1, 5
Antihistamínicos
- Astemizol, cisaprida y terfenadina están contraindicados porque prolongan el QT y pueden causar torsades de pointes cuando se combinan con quinina o medicamentos que inhiben CYP3A4 3, 5
Antibióticos macrólidos
- Eritromicina y otros macrólidos deben evitarse porque inhiben CYP3A4, aumentan los niveles plasmáticos de quinina, y pueden precipitar torsades de pointes 3
Recurso esencial para consulta
Todos los pacientes deben recibir información sobre www.brugadadrugs.org, una base de datos actualizada que lista medicamentos seguros y peligrosos específicamente para el síndrome de Brugada 1, 6
Evidencia de eventos arrítmicos relacionados con medicamentos
Un estudio de seguimiento a largo plazo demostró que más del 53% de los pacientes con Brugada tomaron al menos un medicamento no recomendado, y hubo una tendencia hacia más terapias apropiadas del desfibrilador automático implantable (DAI) en estos pacientes (85.7% versus 45.5%, p=0.062) 7. El tiempo promedio entre la ingesta de medicamentos no seguros y las terapias apropiadas del DAI fue de 3.8 ± 7.5 días, lo que subraya el riesgo inmediato 7.
Consideraciones adicionales importantes
Interacciones medicamentosas críticas
- Rifampicina debe evitarse porque disminuye las concentraciones plasmáticas de quinina y puede causar fallas terapéuticas 1, 3
- Bloqueadores neuromusculares (pancuronio, succinilcolina, tubocurarina) deben evitarse porque la quinina puede potenciar el bloqueo neuromuscular y causar depresión respiratoria y apnea 3
- Digoxina requiere reducción de dosis del 30-50% si se usa con amiodarona, y monitoreo estrecho de niveles 1
Advertencia sobre medicamentos inductores
Los bloqueadores de canales de sodio como flecainida y ajmalina se usan paradójicamente como prueba diagnóstica para desenmascarar el síndrome de Brugada en pacientes con sospecha pero sin patrón tipo 1 espontáneo 1. Sin embargo, esta prueba debe realizarse solo en ambiente hospitalario monitoreado y debe terminarse inmediatamente si se desarrollan arritmias ventriculares, ensanchamiento marcado del QRS, o patrón tipo 1 de Brugada 1.
Precauciones especiales
- La fiebre puede precipitar arresto cardíaco en pacientes con Brugada, por lo que cualquier fiebre debe tratarse agresivamente con antipiréticos 1, 6, 8
- El alcohol excesivo y las comidas abundantes son desencadenantes que deben evitarse 1, 6
Trampa clínica común
La comunidad médica frecuentemente desconoce estas restricciones farmacológicas, como lo demuestra que más de la mitad de los pacientes con Brugada reciben medicamentos contraindicados 7. Es imperativo que todos los médicos que atienden a estos pacientes consulten www.brugadadrugs.org antes de prescribir cualquier medicamento nuevo y que los pacientes lleven una tarjeta de identificación médica que alerte sobre su condición 6.