Mejorando la Calidad de Vida en Pacientes en Diálisis
La calidad de vida en pacientes en diálisis se mejora mediante un enfoque sistemático que prioriza la evaluación rutinaria de síntomas, intervenciones no farmacológicas (especialmente ejercicio y terapia cognitivo-conductual), optimización de la prescripción de diálisis, y manejo individualizado de síntomas específicos.
Evaluación Sistemática de Síntomas
Los equipos de nefrología deben implementar evaluación rutinaria de síntomas utilizando herramientas validadas, ya que existe una alta discordancia entre los síntomas experimentados por los pacientes y aquellos identificados por los proveedores 1.
- El Edmonton Symptom Assessment System-revised: Renal (ESAS-r:R) evalúa 13 síntomas con escala de 0-10 para severidad 2
- El Dialysis Symptom Index evalúa prevalencia, severidad y frecuencia de 32 síntomas 1
- Los síntomas más comunes incluyen fatiga (el más frecuente), dolor (el más severo), alteraciones del sueño, calambres musculares, prurito y síntomas depresivos 1
- Aproximadamente 40% de pacientes en diálisis presentan síntomas de ansiedad 1
Los síntomas deben evaluarse en cada visita de diálisis, especialmente cuando son nuevos o están empeorando, ya que deben desencadenar revisión de aspectos relacionados con el volumen y la prescripción de diálisis 1.
Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)
Ejercicio Físico
El ejercicio aeróbico combinado con entrenamiento de resistencia es la intervención no farmacológica con mayor evidencia de beneficio 1.
- El ejercicio aeróbico reduce significativamente los síntomas depresivos en hemodiálisis (evidencia de calidad moderada) 1
- Reduce la fatiga en pacientes con enfermedad renal crónica 1
- Mejora los síntomas de ansiedad (evidencia mixta pero favorable) 1
- Reduce la presión arterial sistólica y diastólica 1
- Mejora la capacidad de ejercicio y el rendimiento físico 1, 3
Terapia Cognitivo-Conductual y Apoyo Psicológico
La terapia cognitivo-conductual tiene eficacia demostrada en reducir la depresión en pacientes en diálisis 1, 4.
- Las intervenciones psicológicas deben considerarse antes de farmacoterapia para depresión y ansiedad 4
- El apoyo social y de pares puede reducir síntomas depresivos 1
- La acupresión manual tiene beneficios a corto plazo como intervención adyuvante para fatiga y depresión 1
- La música reduce la percepción del dolor durante la canulación de fístula arteriovenosa 1
Educación y Empoderamiento del Paciente
Los pacientes deben ser educados, comprometidos y alentados a reportar síntomas rutinariamente, ya que frecuentemente no los reportan 1.
- La entrevista motivacional con seguimiento frecuente mejora la adherencia, resultando en mejor control de presión arterial y volumen 1
- La educación debe adaptarse al nivel de alfabetización en salud del paciente y proporcionarse durante todas las fases del tratamiento 1
- Las intervenciones que aumentan la activación del paciente (mediante educación, toma de decisiones compartida y otros medios de emempoderamiento) pueden aumentar la adherencia 1
Optimización de la Prescripción de Diálisis
La prescripción de diálisis debe ajustarse para alinearse con los objetivos individuales del paciente, aunque las variables con impacto clínicamente relevante no están completamente claras 1.
- La hemodiálisis extendida o más frecuente (4-6 veces por semana) puede mejorar la calidad del sueño, apnea del sueño y calidad de vida general 2
- La hemodiálisis diaria corta (5 o más sesiones por semana, menos de 3 horas por sesión) mostró mejora en calidad de vida y regresión de hipertrofia ventricular izquierda 1
- La hemodiálisis larga (≥5.5 horas por sesión, 3-4 veces por semana) puede mejorar el control de presión arterial y reducir hipotensión intradialítica 1
- Los síntomas nuevos o escalados deben desencadenar revisión de aspectos relacionados con el volumen de la prescripción de diálisis 1
Manejo de Restricciones Dietéticas
Las restricciones dietéticas y de líquidos son intensamente gravosas para los pacientes y deben manejarse con enfoque multifacético 1.
- Enfatizar la restricción de sal en lugar de simplemente restricción de líquidos, ya que la ingesta de agua se ajusta para igualar la ingesta de sal 1
- La alfabetización en sal debe promoverse y la orientación dietética debe ser apropiada para el contexto local 1
- Las intervenciones dietéticas para reducir la ganancia de peso interdialítico deben hacerse con precaución para no comprometer el estado nutricional, especialmente en pacientes frágiles 1
- Si las ganancias de líquido persisten a pesar de cambios dietéticos, debe considerarse un régimen de diálisis aumentado 1
Manejo Farmacológico de Síntomas Específicos
Trastornos del Sueño
Para trastornos del sueño, la gabapentina es el agente farmacológico preferido 2.
- Gabapentina 100 mg post-diálisis o al acostarse, máximo 200-300 mg diarios en enfermedad renal terminal 2
- Ramelteon 8 mg al acostarse es una alternativa para insomnio refractario después de optimizar diálisis y probar gabapentina 2
- Evitar benzodiazepinas de acción prolongada (ej. flurazepam) debido al riesgo de acumulación y deterioro cognitivo en pacientes urémicos 2
Depresión y Ansiedad
Iniciar con intervenciones no farmacológicas; si los síntomas persisten, considerar inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) o antidepresivos atípicos 4.
- Ejercitar precaución debido a potenciales efectos secundarios gastrointestinales 4
- Los síntomas depresivos se asocian con no adherencia a dieta, medicación y diálisis, peor calidad de vida relacionada con la salud, y mayor mortalidad 1
Anemia
Mantener hemoglobina entre 10-12 g/dL mejora la calidad de vida sin aumentar riesgos cardiovasculares 1.
- La calidad de vida aumenta cuando la hemoglobina aumenta por encima de 10-12 g/dL 1
- Objetivos de hemoglobina >11 g/dL aumentan el riesgo de reacciones cardiovasculares adversas graves sin beneficio adicional demostrado 5
- La capacidad de ejercicio, función cognitiva y patrones de sueño mejoran con hemoglobina normal comparado con niveles más bajos 1
Consideraciones Especiales
Los objetivos de cuidado deben revisarse frecuentemente, especialmente en pacientes frágiles que pueden tolerar mal la ultrafiltración incluso cuando están hipervolémicos 1.
- En niños en crecimiento, monitorear el estado de volumen y composición corporal regularmente para asegurar que el peso objetivo se ajuste al crecimiento 1
- Los pacientes pueden requerir ajustes en sus prescripciones de diálisis después del inicio de eritropoyetina 5
- Los pacientes que reciben eritropoyetina pueden requerir anticoagulación aumentada con heparina para prevenir coagulación del circuito extracorpóreo durante hemodiálisis 5
Barreras Comunes y Cómo Evitarlas
La principal barrera es que los pacientes perciben que comunicar síntomas a su equipo de diálisis es de utilidad limitada, ya que históricamente el cuidado nefrológico se ha enfocado en objetivos numéricos de laboratorio en lugar de resultados reportados por pacientes 1.
- Incorporar síntomas en las consideraciones de prescripción de diálisis puede enfocar las discusiones en aspectos del cuidado más importantes para los pacientes 1
- La buena comunicación, tanto entre los miembros del equipo de diálisis como entre el equipo y el paciente, es esencial 1
- Los compromisos entre riesgo y beneficio deben explicarse y sopesarse cuidadosamente 1
- La inclusión de la experiencia del paciente y el bienestar en la evaluación comparativa podría ayudar a alinear los objetivos de pacientes y proveedores 1