What is the recommended treatment for psoriasis inversa?

Traitement du Psoriasis Inversé

Traitement Topique de Première Ligne

Pour le psoriasis inversé affectant les zones intertrigineuses (plis axillaires, sous-mammaires, inguinaux, interfessiers), utilisez des corticostéroïdes topiques de faible puissance en première intention, en évitant les agents de haute puissance en raison du risque élevé d'atrophie cutanée dans ces zones sensibles et occlusives. 1, 2

Options Topiques Recommandées

Corticostéroïdes de faible puissance:

• Les corticostéroïdes de faible puissance sont le traitement de première ligne pour les zones intertrigineuses, car la peau y est mince et l'occlusion naturelle augmente considérablement l'absorption et le risque d'atrophie 1, 2, 3
• Appliquez une à deux fois par jour pendant 2-4 semaines initialement 2
• Évitez absolument les corticostéroïdes de haute puissance (classe 1-2) sur les zones intertrigineuses en raison de l'absorption rapide et du risque élevé d'atrophie, de vergetures et d'absorption systémique 2

Inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus):

• Le tacrolimus topique est recommandé comme traitement de première ligne pour le psoriasis intertrigineux car il n'entraîne pas d'atrophie cutanée 1, 4, 3
• Le tacrolimus 0,1% en pommade est particulièrement approprié pour les zones génitales et faciales 4, 3
• Cette option est préférable pour un traitement à long terme dans les zones sensibles 1, 5, 6

Analogues de la vitamine D:

• Le calcitriol (métabolite actif de la vitamine D) est mieux toléré que le calcipotriene dans les zones sensibles comme les plis cutanés 1
• Peut être combiné avec de l'hydrocortisone à faible dose pendant 8 semaines 2
• Attention: Les analogues de la vitamine D peuvent causer une irritation locale dans les zones sensibles 2, 7
• Dose maximale: 100 g par semaine pour éviter l'hypercalcémie 1

Stratégies de Combinaison

Approche corticostéroïde + vitamine D:

• Utilisez initialement le corticostéroïde de faible puissance deux fois par jour avec l'analogue de la vitamine D 1
• Transition progressive vers une application du corticostéroïde uniquement le week-end tout en maintenant l'analogue de la vitamine D 5 jours par semaine 1, 3
• Cette stratégie minimise l'exposition aux corticostéroïdes tout en réduisant le risque d'atrophie cutanée 1

Considérations Diagnostiques Importantes

Exclure la candidose secondaire:

• La candidose doit être envisagée lorsque le psoriasis se présente dans les plis cutanés où l'humidité est piégée 1
• L'absence de pustules satellites rend une infection candidosique secondaire peu probable 1
• Si une surinfection est suspectée, traitez d'abord l'infection avant d'intensifier le traitement du psoriasis 1

Traitements à Éviter Absolument

Ne jamais utiliser:

• Anthraline sur les zones de flexion en raison d'une irritation sévère et de taches 2, 3
• Acide salicylique avec le calcipotriene car le pH acide inactive le calcipotriene et réduit son efficacité 4, 2, 3
• Corticostéroïdes systémiques car ils peuvent précipiter ou aggraver les poussées de psoriasis, surtout à l'arrêt 4, 3

Quand Escalader vers un Traitement Systémique

Indications pour la thérapie systémique:

• Échec du traitement topique après 4-8 semaines 4
• Symptômes significatifs (douleur, saignement, démangeaisons) même avec une surface corporelle limitée 2
• Impact important sur la qualité de vie malgré le traitement topique 4
• La région périanale/génitale est considérée comme une "zone vulnérable" justifiant une thérapie systémique même avec une atteinte limitée de la surface corporelle 2

Options systémiques:

• Photothérapie UVB (à bande étroite ou large) 4
• Méthotrexate (avec ou sans UVB) 4, 8
• Agents biologiques: Les inhibiteurs de l'IL-17 et les inhibiteurs de la PDE-4 ont montré une efficacité pour le psoriasis génital et inversé 6
• L'ustékinumab peut être utilisé pour d'autres sous-types de psoriasis, bien que les preuves soient limitées pour le psoriasis inversé 1
• Cyclosporine et acitrétine sont également des options 8

Pièges Courants à Éviter

Tachyphylaxie perçue:

• La "tachyphylaxie" observée aux corticostéroïdes topiques est souvent due à une mauvaise observance du patient plutôt qu'à une régulation négative des récepteurs 1, 3
• Une étude de 12 semaines n'a montré aucune tachyphylaxie avec un traitement continu par corticostéroïdes topiques 1

Arrêt brutal:

• Ne jamais arrêter brusquement les corticostéroïdes de haute puissance en raison du risque de poussée de rebond sévère 4
• Transition vers une thérapie d'entretien alternative (analogue de la vitamine D, inhibiteur de la calcineurine, ou corticostéroïde uniquement le week-end) 4

Approche Pratique Algorithmique

1. Première étape: Commencez avec un corticostéroïde de faible puissance une à deux fois par jour OU tacrolimus 0,1% pour les zones très sensibles 1, 4, 2

2. Deuxième étape (si réponse partielle): Ajoutez un analogue de la vitamine D (de préférence le calcitriol pour les zones sensibles) 1, 2

3. Troisième étape (entretien): Transition vers une application du corticostéroïde uniquement le week-end avec l'analogue de la vitamine D en semaine 1, 3

4. Quatrième étape (échec topique): Envisagez une thérapie systémique (photothérapie, méthotrexate, ou agents biologiques) 4, 2, 6, 8