What is the appropriate management for an elderly patient with a lumbar lipoma, severe lower back pain radiating to the legs, and a diagnosed L4 (fourth lumbar vertebra) fracture?

Ведение пациентки 84 лет с переломом L4 позвонка

Начните с консервативного медикаментозного лечения в течение первых 3 месяцев, включая адекватное обезболивание, кальций с витамином D, и антирезорбтивную терапию; если симптомы ухудшаются или сохраняется выраженная боль после этого периода, рассмотрите чрескожную вертебропластику или кифопластику. 1, 2

Первоначальная диагностическая оценка

Необходимо выполнить МРТ поясничного отдела позвоночника для:

• Определения острого или хронического характера перелома (наличие отека костного мозга указывает на острый перелом) 1, 3
• Исключения патологического перелома при злокачественном процессе, учитывая возраст пациентки 1
• Оценки компрессии нервных структур или нестабильности позвоночника 1

Важное предостережение: Липома в поясничной области, скорее всего, не связана с текущими симптомами - жгучая боль с иррадиацией в ноги типична для компрессионного перелома позвонка с возможной радикулопатией 3, 4

Консервативное лечение (первые 3 месяца)

Обезболивание

• Системные анальгетики (НПВС, опиоиды при необходимости) 5, 6
• Кальцитонин можно рассмотреть для острого обезболивания в первые 4 недели после выявления перелома 2
• Местная анальгезия 5

Ортопедическая поддержка

• Корсет для улучшения комфорта и стабилизации позвоночника 5, 6
• Кратковременный постельный режим при острой боли, затем ранняя мобилизация 5

Фармакологическое лечение остеопороза

Начните немедленно антирезорбтивную терапию, так как пациентка находится в группе очень высокого риска повторных переломов: 1

• Алендронат или ризедронат - препараты первой линии (доступны генерики, хорошая переносимость) 1
• Золедроновая кислота (внутривенно) или деносумаб (подкожно) - альтернативы при непереносимости пероральных форм, деменции или нарушении всасывания 1
• Обязательно добавьте кальций 1000-1200 мг/день и витамин D 800 МЕ/день 1

Физическая реабилитация

• Упражнения на растяжение позвоночника после уменьшения острой боли 5
• Программа укрепления мышц и тренировки баланса для профилактики падений 1

Показания к вертебральной аугментации

Рассмотрите вертебропластику или баллонную кифопластику если: 1, 2

• Сохраняется выраженная боль после 3 месяцев консервативного лечения 1, 2
• Ухудшение симптомов несмотря на медикаментозную терапию 1, 2
• Развитие деформации позвоночника 1, 2
• Легочная дисфункция вследствие кифотической деформации 1, 2

Преимущества процедур:

• Немедленное и значительное уменьшение боли 2
• Улучшение мобильности пациента 2
• Баллонная кифопластика может лучше корректировать деформацию позвоночника 2
• Возраст перелома не влияет на результаты - можно лечить подострые и хронические переломы 2

Хирургическое лечение

Открытая хирургия показана только при: 2

• Нестабильности позвоночника
• Неврологическом дефиците
• Значительной компрессии спинного мозга

В данном случае отрицательные симптомы натяжения и отсутствие явного неврологического дефицита делают хирургию неоправданной.

Оценка риска повторных переломов

Необходимо провести комплексную оценку: 1

• DXA денситометрию позвоночника и бедра 1
• Оценку риска падений (анамнез падений за последний год) 1
• Лабораторные исследования: СОЭ, кальций, альбумин, креатинин, ТТГ для исключения вторичного остеопороза 1

Мультидисциплинарный подход

Учитывая возраст 84 года и наличие депрессии, необходима консультация гериатра для: 1

• Комплексной гериатрической оценки
• Оптимизации сопутствующей терапии
• Лечения депрессии, которая может усиливать восприятие боли

Координатор по ведению переломов (медсестра под наблюдением ортопеда/ревматолога) значительно улучшает приверженность лечению остеопороза - 45% против 26% в контрольной группе. 1

Ключевые ошибки, которых следует избегать

• Не пропустите патологический перелом - в возрасте 84 лет необходимо исключить метастазы или миелому с помощью МРТ 1
• Не откладывайте вертебральную аугментацию при прогрессирующей деформации или легочной дисфункции 1, 2
• Не игнорируйте липому полностью - хотя она вероятно не связана с текущими симптомами, убедитесь на МРТ, что нет компрессии нервных структур
• Не забудьте о профилактике повторных переломов - риск последующих переломов максимален сразу после первого перелома 1