Лечение выраженного депрессивного аффекта
Начните лечение либо с когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), либо с антидепрессантов второго поколения (СИОЗС или СИОЗСН) в качестве первой линии терапии, так как оба подхода имеют эквивалентную эффективность при умеренной депрессии. 1, 2
Алгоритм выбора первой линии терапии
При легкой депрессии:
- Начните с КПТ в качестве монотерапии, так как она показывает эквивалентную эффективность с антидепрессантами при меньшем риске побочных эффектов 2, 3
- Антидепрессанты не следует назначать при легкой депрессии, так как разница между препаратом и плацебо практически отсутствует 1
При умеренной до тяжелой депрессии:
- Назначьте либо КПТ, либо антидепрессанты второго поколения (предпочтительно СИОЗС или СИОЗСН) 1, 2
- Комбинированная терапия (КПТ + антидепрессанты) предпочтительна при тяжелой или хронической депрессии, показывая превосходство над монотерапией (стандартизированная разница средних 0,30-0,33) 2, 4
Выбор конкретного антидепрессанта
Препараты первой линии:
- СИОЗС (сертралин, флуоксетин) или СИОЗСН являются препаратами первого выбора 1, 2, 5
- Сертралин показал эффективность в дозе минимум 50 мг с оптимальной переносимостью 6, 7
- Выбор основывается на профиле побочных эффектов, стоимости и предпочтениях пациента 1, 2
Важное предостережение:
- Не используйте СИОЗС или СИОЗСН в качестве первой линии, если ангедония является преобладающим симптомом, так как они показывают ограниченную эффективность и могут усугубить ангедонию 3
Мониторинг и оценка ответа
Начальная фаза (первые 1-2 недели):
- Оцените терапевтический ответ, побочные эффекты и суицидальные мысли/поведение в течение 1-2 недель после начала лечения 2, 8
- Особенно тщательно мониторируйте суицидальность у подростков на флуоксетине 1
Острая фаза (6-12 недель):
- При недостаточном ответе к 6-8 неделям модифицируйте лечение: корректируйте дозу, меняйте препарат или добавляйте аугментационную стратегию 2
- Терапевтический ответ определяется как ≥50% снижение тяжести симптомов по шкалам PHQ-9 или HAM-D 1, 2
Продолжительность лечения
Фаза продолжения (4-9 месяцев):
- Продолжайте лечение минимум 4-9 месяцев после удовлетворительного ответа при первом эпизоде 1, 2, 8
- Риск рецидива наиболее высок в первые 2-3 месяца после прекращения лечения 8
Поддерживающая фаза (≥1 год):
- При рецидивирующих эпизодах (2 или более предыдущих эпизода) продолжайте лечение ≥1 года или потенциально годами 2, 8
- Для предотвращения рецидива рекомендуется продолжение лечения 9-12 месяцев после выздоровления 3
Специфические формы психотерапии
Эффективные психотерапевтические подходы включают 1, 4:
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - стандартизированная разница средних 0,50-0,73 по сравнению с обычным уходом
- Поведенческая активация (особенно при ангедонии) 3
- Интерперсональная терапия
- Терапия решения проблем
- Краткосрочная психодинамическая терапия
- Психотерапия, основанная на осознанности
Критические ошибки, которых следует избегать
- Не прекращайте лечение преждевременно - минимум 4-9 месяцев после ответа необходимы для предотвращения рецидива 2, 3
- Не используйте недостаточные дозы или недостаточную продолжительность (минимум 4 недели для адекватной пробы) 2
- Не назначайте антидепрессанты детям 6-12 лет в неспециализированных учреждениях 1
- Не используйте бензодиазепины для лечения депрессивных симптомов 3
- Не применяйте трициклические антидепрессанты первой линии из-за более высокой токсичности при передозировке 1