What can replace citalopram (SSRI) in a patient who developed hyponatremia, to manage both depressive symptoms and pain syndrome?

Замена эсциталопракса (Ципралекс) после гипонатриемии с учетом болевого синдрома

Дулоксетин является оптимальным выбором для замены эсциталопракса у пациента с гипонатриемией, так как он эффективен как при депрессии, так и при болевом синдроме, и имеет более низкий риск гипонатриемии по сравнению с СИОЗС.

Почему необходима замена препарата

• Все СИОЗС, включая эсциталопракс (Ципралекс), могут вызывать гипонатриемию через синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) 1, 2
• Гипонатриемия до 127 ммоль/л является умеренной степени тяжести (120-125 ммоль/л) и требует прекращения препарата 3
• Риск повторной гипонатриемии высок при назначении другого СИОЗС тому же пациенту 4, 5

Рекомендуемая замена: Дулоксетин

Дулоксетин (СИОЗСН) является препаратом первой линии для пациентов с депрессией и сопутствующим болевым синдромом 3

Преимущества дулоксетина:

• Двойное действие: эффективен при депрессии и нейропатической боли 3
• Показал стабильную эффективность при болевой диабетической полинейропатии с сохранением эффекта в течение года 3
• Простое дозирование: 60 мг один раз в день 3
• Не вызывает клинически значимых изменений ЭКГ или артериального давления 3
• Более низкий риск гипонатриемии по сравнению с СИОЗС 1

Схема назначения:

• Начать с 30 мг один раз в день в течение 1 недели для уменьшения тошноты 3
• Затем увеличить до 60 мг один раз в день 3
• Мониторинг натрия сыворотки на исходном уровне, через 2 недели и через 4 недели 4, 6

Альтернативные варианты

Если дулоксетин недоступен или не переносится:

Венлафаксин (СИОЗСН):

• Эффективен при болевой диабетической полинейропатии и полинейропатиях различного происхождения 3
• Требует титрования до 150-225 мг/день в течение 2-4 недель 3
• Важное предостережение: венлафаксин также может вызывать гипонатриемию через SIADH 1, 5
• Требует осторожности при сердечно-сосудистых заболеваниях (может повышать артериальное давление) 3, 1

Габапентин или прегабалин (для болевого синдрома) + безопасный антидепрессант:

• Габапентин/прегабалин являются препаратами первой линии при нейропатической боли 3
• Можно комбинировать с миртазапином для лечения депрессии 3, 7
• Однако: миртазапин также может вызывать гипонатриемию, хотя и реже 6

Препараты, которых следует избегать

Категорически не рекомендуются:

• Другие СИОЗС (циталопрам, сертралин, флуоксетин, пароксетин) - высокий риск повторной гипонатриемии 2, 4, 5, 8
• Трициклические антидепрессанты - кардиотоксичность 3
• Ингибиторы МАО - значительные сердечно-сосудистые побочные эффекты 3, 7

Мониторинг при назначении нового препарата

Обязательный контроль:

• Исходный уровень натрия сыворотки перед началом терапии 4, 6
• Контроль натрия через 2 недели после начала терапии 4, 8
• Контроль натрия через 4 недели 4
• Продолжать периодический мониторинг в течение всего курса лечения 6

Факторы риска повторной гипонатриемии:

• Пожилой возраст 1, 4, 8
• Прием диуретиков 1, 2
• Низкая масса тела 4, 8
• Исходно низкий уровень натрия 4

Важные предостережения

• Гипонатриемия может развиться не только в первые недели, но и через несколько месяцев лечения 6
• При появлении симптомов (головная боль, спутанность сознания, слабость, судороги) немедленно проверить уровень натрия 1, 8
• Если гипонатриемия развивается на дулоксетине, рассмотреть немедикаментозные методы лечения депрессии (когнитивно-поведенческая терапия) 7