What is the immediate management for a patient presenting with lower gastrointestinal bleeding?

Manejo Inmediato del Sangrado Digestivo Bajo

Evaluación Hemodinámica Inicial

Todo paciente con sangrado digestivo bajo debe ser estratificado inmediatamente según su estabilidad hemodinámica utilizando el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica), donde un valor >1 define inestabilidad y requiere intervención urgente en lugar de endoscopia de rutina 1, 2.

• Coloque al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre para permitir expansión rápida de volumen 3
• Inicie reanimación con cristaloides para restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica 3
• Realice historia clínica enfocada en: comorbilidades, medicamentos que promueven sangrado (anticoagulantes, antiagregantes), episodios previos de sangrado digestivo bajo 1, 4
• Examen físico debe incluir: tacto rectal obligatorio para confirmar sangre en heces y excluir patología anorrectal, evaluación de hipotensión ortostática (indica pérdida significativa de sangre) 1, 2, 3

Estratificación de Riesgo con Score de Oakland

Para pacientes hemodinámicamente estables (índice de shock ≤1), calcule el Score de Oakland para guiar decisiones de manejo 1, 2:

Variables del Score de Oakland:

• Edad: <40 años (0 puntos), 40-69 años (1 punto), ≥70 años (2 puntos) 1
• Sexo: Femenino (0 puntos), Masculino (1 punto) 1
• Admisión previa por sangrado digestivo bajo: No (0 puntos), Sí (1 punto) 1
• Hallazgos en tacto rectal: Sin sangre (0 puntos), Con sangre (1 punto) 1
• Frecuencia cardíaca: <70 (0 puntos), 70-89 (1 punto), 90-109 (2 puntos), ≥110 (3 puntos) 1
• Presión arterial sistólica: <90 (5 puntos), 90-119 (4 puntos), 120-129 (3 puntos), 130-159 (2 puntos), ≥160 (0 puntos) 1
• Hemoglobina (g/L): <70 (22 puntos), 70-89 (17 puntos), 90-109 (13 puntos), 110-129 (8 puntos), 130-159 (4 puntos), ≥160 (0 puntos) 1

Interpretación del Score:

• Oakland ≤8 puntos: Alta para investigación ambulatoria urgente (colonoscopia dentro de 2 semanas, especialmente en mayores de 50 años por riesgo de cáncer colorrectal del 6%) 1, 4
• Oakland >8 puntos: Admisión hospitalaria para colonoscopia en la siguiente lista disponible 1, 2

Manejo de Pacientes Hemodinámicamente Inestables (Índice de Shock >1)

En pacientes inestables o con sospecha de sangrado activo, realice angiotomografía computarizada (angio-TC) inmediatamente como primer paso diagnóstico, NO colonoscopia 2, 3, 4.

Algoritmo para Pacientes Inestables:

1. Angio-TC inmediata: Proporciona el medio más rápido y menos invasivo para localizar el sangrado 2, 3
2. Si angio-TC positiva: Proceda a angiografía con catéter y embolización dentro de 60 minutos en centros con radiología intervencionista 24/7 2, 3
3. Considere siempre fuente digestiva alta: La inestabilidad hemodinámica puede indicar sangrado digestivo alto incluso con hematoquecia; realice endoscopia alta si no se identifica fuente baja 2, 5, 3
4. Cirugía solo como último recurso: Reservada únicamente para pacientes que fallan intervención angiográfica o continúan deteriorándose a pesar de todos los intentos de localización e intervención 2

Estrategia de Transfusión

Use estrategia restrictiva de transfusión en pacientes clínicamente estables sin enfermedad cardiovascular 2, 3, 4:

• Sin enfermedad cardiovascular: Umbral de hemoglobina 70 g/L, objetivo 70-90 g/L 2, 4
• Con enfermedad cardiovascular: Umbral de hemoglobina 80 g/L, objetivo ≥100 g/L 2, 4

Manejo de Anticoagulación y Antiagregación

Anticoagulantes:

• Warfarina: Interrumpa inmediatamente y revierta con concentrado de complejo protrombínico más vitamina K en hemorragia inestable 2, 4
• Reinicio: 7 días después del sangrado en pacientes con bajo riesgo trombótico 2
• Anticoagulantes orales directos: Suspenda temporalmente en presentación 4

Antiagregantes:

• Aspirina para prevención primaria: Suspenda permanentemente 2
• Aspirina para prevención secundaria cardiovascular: NO suspenda rutinariamente; si se suspende, reinicie tan pronto se logre hemostasia 2, 4
• Terapia antiagregante dual: Continúe aspirina; el antagonista P2Y12 puede continuarse o interrumpirse temporalmente según severidad del sangrado y riesgo isquémico, reiniciando dentro de 5 días si está indicado 4

Corrección de Coagulopatía

• INR >1.5: Transfunda plasma fresco congelado 2
• Plaquetas <50,000/µL: Transfunda plaquetas 2

Criterios de Admisión a UCI

Admita a UCI si presenta 2:

• Hipotensión ortostática
• Disminución de hematocrito ≥6%
• Requerimiento de transfusión >2 unidades de glóbulos rojos
• Sangrado activo continuo
• Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva

Manejo de Pacientes Estables con Oakland >8

Realice colonoscopia dentro de las primeras 24 horas después de preparación colónica adecuada 1, 4, 6:

• La colonoscopia permite diagnóstico, aplicación de terapia hemostática y marcaje con tatuaje para potencial resección quirúrgica 1
• Rendimiento diagnóstico: 42-90% 1
• Todos los pacientes deben tener evaluación del canal anal y recto (proctoscopia, sigmoidoscopia rígida o flexible) ya que condiciones anorrectales benignas representan 16.7% de los diagnósticos 1

Trampas Comunes a Evitar

• No considerar fuente digestiva alta en pacientes con inestabilidad hemodinámica: Esto lleva a retraso en diagnóstico y tratamiento 2, 5, 3
• Realizar colonoscopia en pacientes inestables: La colonoscopia está contraindicada cuando el índice de shock >1 o el paciente permanece inestable después de reanimación 2
• Subestimar el riesgo de mortalidad: La mortalidad está generalmente relacionada con comorbilidades más que con exanguinación (mortalidad hospitalaria 3.4% global, pero aumenta a 20% en pacientes que requieren ≥4 unidades de glóbulos rojos) 2