Tratamiento del Síndrome del Intestino Irritable y Constipación con Trimebutina
La trimebutina NO está recomendada en las guías clínicas internacionales de alta calidad para el tratamiento del síndrome del intestino irritable ni la constipación, debido a la falta de evidencia robusta de eficacia y a su perfil de seguridad preocupante. 1
Posición de la Trimebutina en las Guías Clínicas
Las guías de la British Society of Gastroenterology (2021) y otras sociedades gastroenterológicas mayores no incluyen la trimebutina en sus algoritmos de tratamiento para el SII 1. Aunque un metaanálisis antiguo (2003) mencionó que los relajantes del músculo liso, incluyendo trimebutina, mostraron beneficio sobre placebo (mejora global de síntomas 64% vs 45% en placebo), estos estudios tenían problemas metodológicos significativos y fueron realizados en grupos no homogéneos de pacientes sin criterios estandarizados 1.
Evidencia de Eficacia Limitada
- Los estudios disponibles de trimebutina son antiguos (1980) y de baja calidad metodológica, mostrando que 200 mg tres veces al día fue más efectivo que placebo solo en estudios de 3 días de duración 2
- Un estudio de 2013 demostró que trimebutina fue "no inferior" a fenoverina, pero esto no establece eficacia absoluta 3
- Otro estudio de 2014 comparó trimebutina con mebeverina, pero las guías actuales tampoco recomiendan fuertemente mebeverina debido a evidencia insuficiente 4, 1
Preocupaciones de Seguridad Importantes
La trimebutina tiene un perfil de seguridad preocupante que debe considerarse seriamente:
- Se han reportado casos de abuso, adicción y sobredosis en adultos jóvenes, especialmente con la forma inyectable 5
- Las sobredosis accidentales o intencionales han causado trastornos neurológicos graves (pérdida de conciencia, coma, somnolencia, convulsiones) y trastornos cardíacos (bradicardia, taquicardia ventricular, hipertensión arterial) 5
- El inicio de síntomas ocurre en menos de 3 horas después de la ingesta 5
- La trimebutina actúa sobre receptores opioides periféricos mu, kappa y delta, lo que explica su potencial de abuso 6, 5
Tratamientos Recomendados Basados en Evidencia
Para Dolor Abdominal (Primera Línea):
- Aceite de menta piperita: Clasificado como el tratamiento número uno para síntomas globales y tercero para dolor abdominal, superior a placebo 1
- Antiespasmódicos específicos: Ciertos antiespasmódicos (como diciclomina) ocupan el tercer lugar para síntomas globales y segundo para dolor abdominal, aunque causan boca seca, alteraciones visuales y mareos 1, 7
Para Dolor Abdominal (Segunda Línea):
- Antidepresivos tricíclicos: Son los fármacos más efectivos actualmente disponibles para el SII, especialmente para dolor refractario 1
- Iniciar con amitriptilina 10 mg una vez al día por la noche, titulando lentamente hasta 30-50 mg diarios 1, 7
- Actúan modulando la percepción del dolor y las vías entre el intestino y el cerebro, además de normalizar el tránsito intestinal 1
- La constipación es el efecto secundario más significativo, lo cual puede ser beneficioso en SII con diarrea 1
Para Constipación en SII:
- Polietilenglicol (laxante osmótico): Puede ser efectivo para la constipación, aunque el dolor abdominal es un efecto secundario común 1
- Linaclotida (agonista de guanilato ciclasa-C): Fuertemente recomendada como fármaco de segunda línea eficaz para SII con constipación, aunque la diarrea es un efecto secundario común 7
- Lubiprostone (activador de canales de cloruro): Fuertemente recomendada para SII con constipación, con menor probabilidad de causar diarrea que otros secretagogos, aunque la náusea es frecuente 7
Para Diarrea en SII:
- Loperamida: Efectiva para controlar la frecuencia y urgencia de las deposiciones a dosis de 4-12 mg diarios, aunque tiene efecto limitado sobre el dolor abdominal 1, 7
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Paso 1 - Medidas Iniciales:
- Aceite de menta piperita para síntomas globales y dolor 1
- Antiespasmódicos específicos (diciclomina) para dolor episódico 1, 7
Paso 2 - Si No Hay Respuesta Adecuada:
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10 mg nocturno, titular hasta 30-50 mg) para dolor persistente 1, 7
- Explicar claramente al paciente que se usan para modulación intestino-cerebro, no para depresión 1, 7
Paso 3 - Tratamiento Específico del Patrón Intestinal:
- Para constipación: Polietilenglicol, luego considerar linaclotida o lubiprostone 1, 7
- Para diarrea: Loperamida, luego considerar antagonistas 5-HT3 1, 7
Advertencias Críticas
- Evitar trimebutina debido a evidencia insuficiente en guías actuales y preocupaciones de seguridad significativas 1, 5
- Evitar fibra insoluble (salvado de trigo) ya que puede exacerbar los síntomas 7
- Titular todos los medicamentos lentamente desde dosis bajas para minimizar efectos secundarios 1, 7
- Los antiespasmódicos anticolinérgicos deben evitarse en pacientes con SII con constipación predominante 7
- Los tricíclicos requieren explicación cuidadosa sobre su uso para evitar rechazo del paciente 1