What is the best course of action for an 84-year-old patient with a history of hypertension, hypothyroidism, and cerebrovascular accident, presenting with acute swelling of the face, neck, trunk, and extremities, and currently on multiple medications including diuretics, antihypertensives, and statins?

Evaluación y Manejo del Edema Agudo Generalizado en Paciente Anciano

Evaluación Inmediata del Edema

Este paciente de 84 años con edema facial, cervical, troncal y de extremidades superiores de 24 horas de evolución requiere evaluación urgente para angioedema, especialmente considerando su uso de enalapril (ENL), un inhibidor de la ECA que es una causa común de angioedema mediado por bradicinina. 1, 2

Prioridad 1: Evaluación de la Vía Aérea

• Evaluar inmediatamente signos de compromiso de vía aérea: cambios en la voz, dificultad para deglutir, dificultad respiratoria, estridor o disnea, ya que el angioedema orofaríngeo o laríngeo constituye una emergencia médica. 1, 2
• Observar al paciente en un entorno con capacidad para intubación o traqueostomía de emergencia si presenta cualquier signo de compromiso de vía aérea. 1, 3
• Considerar intubación electiva temprana si aparecen signos de cierre inminente de vía aérea, ya que la anatomía puede distorsionarse severamente por el edema. 4, 1

Prioridad 2: Diferenciar el Tipo de Edema

Distinguir entre angioedema mediado por bradicinina (relacionado con IECA) versus edema por otras causas es crítico porque los tratamientos difieren radicalmente:

Características del Angioedema por IECA:

• Edema no pruriginoso, sin urticaria asociada. 1, 2
• Puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con IECA, incluso después de años de uso sin problemas. 1, 3
• Afecta cara, labios, lengua, laringe; puede afectar intestino causando dolor abdominal. 2
• Los antihistamínicos, corticosteroides y epinefrina NO son efectivos para angioedema mediado por bradicinina. 4, 1, 3

Características de Insuficiencia Cardíaca/Sobrecarga de Volumen:

• Edema con fóvea, típicamente bilateral y simétrico. 5
• Progresión gradual desde extremidades inferiores hacia arriba. 5
• Asociado con disnea, ortopnea, ingurgitación yugular. 5

Plan de Manejo Inmediato

Si se Confirma Angioedema por IECA:

1. Suspender inmediatamente y permanentemente el enalapril - nunca reiniciar ningún IECA ya que es un efecto de clase. 1, 2, 3

2. Tratamiento específico (en orden de preferencia):

• Primera línea: Icatibant 30 mg subcutáneo (antagonista del receptor B2 de bradicinina). 1, 3
• Alternativa: Inhibidor de C1 derivado de plasma 1000-2000 U intravenoso. 1, 3
• Si no hay terapias específicas disponibles: Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg, aunque puede paradójicamente empeorar algunos casos al proporcionar sustratos del sistema de contacto. 4, 3

3. Medidas de soporte:

• Analgésicos y antieméticos según necesidad. 1, 3
• Hidratación agresiva si hay compromiso abdominal. 1, 3
• Monitoreo continuo de signos vitales y estado neurológico. 1

4. NO administrar:

• Epinefrina, antihistamínicos o corticosteroides - son inefectivos para angioedema mediado por bradicinina. 4, 1, 3

Si se Confirma Sobrecarga de Volumen/Insuficiencia Cardíaca:

1. Evaluación cardiovascular:

• Radiografía de tórax para evaluar congestión pulmonar. 5
• BNP o NT-proBNP si está disponible. 5
• Ecocardiograma para evaluar función ventricular. 5

2. Manejo diurético:

• Considerar aumentar dosis de furosemida (FRS) si la dosis actual (1/2 tableta) es insuficiente. 5, 6
• Los diuréticos tiazídicos son efectivos para hipertensión pero los diuréticos de asa son preferibles en insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen. 6, 7

3. Optimización de medicamentos cardiovasculares:

• Revisar adherencia a medicamentos actuales. 5
• Evaluar función renal y electrolitos antes de ajustar diuréticos. 8

Consideraciones Especiales en Este Paciente

Factores de Riesgo para Angioedema por IECA:

• Edad avanzada (84 años) - mayor riesgo. 3
• Uso crónico de enalapril - el angioedema puede ocurrir en cualquier momento. 1, 2
• Historia de ACV - no contraindica el diagnóstico de angioedema. 1

Bradicardia (FC: 50):

• Puede ser efecto del amlodipino (AML) o atorvastatina (ATV), aunque es más común con beta-bloqueadores. 5
• Si es sintomática, requiere evaluación adicional. 5
• No es una contraindicación para el tratamiento del angioedema. 1

Manejo a Largo Plazo si se Confirma Angioedema por IECA:

Nunca reiniciar IECA - el cambio a un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA-II) tiene riesgo modesto de recurrencia (2-17%), aunque la mayoría de pacientes los toleran sin problemas. 3

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la evaluación de vía aérea - el compromiso puede progresar rápidamente. 1, 2
• No administrar tratamientos para alergia (epinefrina, antihistamínicos, esteroides) si se sospecha angioedema por IECA - son completamente inefectivos. 4, 1, 3
• No dar de alta sin observación adecuada si hay cualquier compromiso orofaríngeo o laríngeo. 1, 2
• No reiniciar el IECA después de un episodio de angioedema - es contraindicación absoluta permanente. 1, 3