Traitement de la Dyspepsie Fonctionnelle
Approche Thérapeutique de Première Ligne
Tous les patients atteints de dyspepsie fonctionnelle doivent d'abord être testés pour l'infection à H. pylori et recevoir un traitement d'éradication si le test est positif. 1, 2, 3
Algorithme Initial
- Étape 1 : Test H. pylori - Effectuer un test respiratoire ou un test de selles pour détecter H. pylori chez tous les patients 2
- Étape 2 : Éradication si positif - L'éradication de H. pylori procure une amélioration modeste mais significative des symptômes, indépendamment du sous-type de symptômes 1, 2
- Étape 3 : Si H. pylori négatif - Prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) en traitement empirique de suppression acide 1, 3
Traitement Selon le Sous-Type de Symptômes
- Pour la douleur épigastrique prédominante (syndrome de douleur épigastrique) : Les IPP sont particulièrement efficaces et constituent le traitement de première ligne 1, 3
- Pour la plénitude, ballonnements et satiété précoce prédominants (syndrome de détresse postprandiale) : Un agent prokinétique est le traitement de première ligne 1
Modifications du Mode de Vie
- Exercice aérobique régulier - Recommandé pour tous les patients avec dyspepsie fonctionnelle 1, 3
- Éviter les aliments déclencheurs - Les patients doivent identifier et éviter les aliments qui aggravent leurs symptômes 1, 2
Traitement de Deuxième Ligne
Les antidépresseurs tricycliques à faible dose sont le traitement de deuxième ligne recommandé, particulièrement pour le syndrome de douleur épigastrique. 1, 2
Posologie des Tricycliques
- Commencer avec de faibles doses (par exemple, amitriptyline 10 mg une fois par jour) 2, 3
- Titrer lentement jusqu'à 30-50 mg selon la tolérance et la réponse 3
Agents Prokinétiques
- Le métoclopramide est le seul agent prokinétique efficace actuellement disponible, mais son utilisation nécessite des précautions importantes 4
- Durée maximale : 12 semaines - Ne jamais dépasser cette durée en raison du risque de dyskinésie tardive 5
- Les mouvements anormaux (dyskinésie tardive) peuvent être irréversibles et surviennent plus fréquemment avec une utilisation prolongée, chez les personnes âgées, les femmes et les diabétiques 5
Thérapies Combinées
- Des combinaisons peuvent être envisagées en cas d'échec des monothérapies, comme un antidépresseur tricyclique combiné avec un ISRS 2
Gestion des Cas Réfractaires
Les patients avec symptômes sévères réfractaires nécessitent une prise en charge par une équipe multidisciplinaire comprenant médecins de famille, nutritionnistes, gastroentérologues et psychologues. 1, 2
Évaluation Spécialisée
- Référer en gastroentérologie lorsqu'il y a un doute diagnostique ou des symptômes sévères réfractaires aux traitements de première ligne 1
- Dépister les troubles alimentaires, incluant le trouble de l'alimentation évitante/restrictive (ARFID), chez les patients avec perte de poids et restriction alimentaire 1
- Référer précocement à un nutritionniste pour prévenir les régimes excessivement restrictifs 1, 2
Communication Thérapeutique
- Établir une relation empathique et expliquer que la dyspepsie fonctionnelle est un trouble de l'interaction intestin-cerveau, pas une condition psychologique 1
- Discuter de la physiopathologie sous-jacente, de l'histoire naturelle et des déclencheurs communs pour améliorer la qualité de vie 1
Précautions Critiques
Restrictions Alimentaires
- Ne pas prescrire de régimes excessivement restrictifs qui peuvent mener à la malnutrition ou à des habitudes alimentaires anormales 1, 2
- Les preuves sont insuffisantes pour recommander des régimes spécialisés, incluant les régimes faibles en FODMAPs 1
Médicaments à Éviter
- Éviter les opioïdes et la chirurgie chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle sévère ou réfractaire pour minimiser les dommages iatrogènes 1
- Ne pas utiliser la cinitaprida avec d'autres médicaments qui prolongent l'intervalle QT 1, 2
Surveillance du Métoclopramide
- Discuter des effets secondaires possibles avec le patient avant de prescrire 4
- Surveiller les signes de dyskinésie tardive : mouvements involontaires des lèvres, mâchonnement, froncement, protrusion de la langue, clignement des yeux 5
- Arrêter immédiatement si des mouvements anormaux apparaissent 5
Examens Diagnostiques à Éviter
- Ne pas effectuer de routine des tests de vidange gastrique ou de pH-métrie sur 24 heures chez les patients avec symptômes typiques de dyspepsie fonctionnelle 1