What medication should be added to a regimen of captopril and chlorthalidone for improved blood pressure control?

Recomendación para agregar medicamento a captopril 25 mg cada 8 horas y clortalidona

Si la presión arterial no está controlada con captopril 25 mg cada 8 horas y clortalidona, se debe agregar un bloqueador de canales de calcio (amlodipino 5-10 mg una vez al día) como tercer agente, ya que esta combinación de tres clases diferentes (IECA + diurético tiazídico + BCC) representa la terapia estándar antes de considerar hipertensión resistente. 1

Evaluación inicial antes de agregar medicamento

Primero, es necesario verificar:

• Meta de presión arterial: El objetivo debe ser <130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes, con un rango óptimo de presión sistólica de 120-129 mmHg si se tolera bien 1
• Adherencia al tratamiento actual: Confirmar que el paciente está tomando los medicamentos correctamente
• Dosis óptimas: La dosis de captopril (75 mg/día total) es adecuada, pero la dosis de clortalidona debe confirmarse (12.5-25 mg/día es el rango efectivo) 2

Algoritmo de intensificación del tratamiento

Paso 1: Optimizar la terapia dual actual

• Verificar la dosis de clortalidona: Si está tomando menos de 25 mg/día, considerar aumentar a 25 mg una vez al día antes de agregar un tercer medicamento 2
• Clortalidona es superior a hidroclorotiazida: La clortalidona tiene una vida media prolongada y ha demostrado reducción comprobada de eventos cardiovasculares en ensayos clínicos 2

Paso 2: Agregar un tercer agente de clase diferente

La guía ESC 2024 recomienda específicamente que si la presión arterial no está controlada con una combinación de tres medicamentos, el tratamiento debe intensificarse. 1

Medicamento recomendado para agregar: Amlodipino

• Dosis inicial: 5 mg una vez al día 1
• Dosis máxima: 10 mg una vez al día si es necesario 3
• Justificación: Los bloqueadores de canales de calcio (BCC) han demostrado reducción efectiva de la presión arterial y eventos cardiovasculares en ensayos clínicos 1, y el amlodipino específicamente no mostró diferencias en mortalidad por todas las causas comparado con clortalidona en el estudio ALLHAT 1

Paso 3: Si persiste sin control con tres medicamentos

Si después de 4 semanas con captopril + clortalidona + amlodipino la presión arterial permanece >140/90 mmHg, esto define hipertensión resistente y se debe:

• Agregar espironolactona 25-50 mg/día como cuarto agente 1
• La espironolactona es el medicamento de elección en hipertensión resistente, con respuesta efectiva en aproximadamente 79% de los pacientes 3
• Si la espironolactona no se tolera, considerar eplerenona 1

Paso 4: Alternativa si espironolactona falla

En el 21% de pacientes que no responden adecuadamente a espironolactona, un esquema validado incluye: 3

• Sustituir el diurético por clortalidona 50 mg/día (si no está ya en esta dosis)
• Optimizar amlodipino a 10 mg/día
• Agregar aliskiren 300 mg/día (inhibidor directo de renina)
• Este esquema logró reducción promedio de 29 mmHg en presión sistólica 3

Monitoreo de laboratorio crítico

Antes de agregar cualquier medicamento, y dentro de 2-4 semanas después:

• Electrolitos séricos (especialmente potasio): La clortalidona aumenta significativamente el riesgo de hipopotasemia (HR 3.06 comparado con hidroclorotiazida) 2
• Función renal (creatinina, TFG estimada): El captopril puede afectar la función renal 4
• Ácido úrico: La clortalidona puede precipitar gota 5
• Glucosa en ayunas: La clortalidona puede causar pequeños aumentos en la glucosa 5

Consideraciones especiales según comorbilidades

Si el paciente tiene diabetes tipo 2:

• La combinación captopril + clortalidona es efectiva y segura 6
• El captopril mejora la tolerancia a la glucosa y frena la evolución de insuficiencia renal 6
• La clortalidona mostró mayor incidencia de diabetes nueva (11.8% a 4 años) pero sin traducirse en más eventos cardiovasculares 1, 2

Si el paciente tiene enfermedad renal crónica avanzada (TFG <30 mL/min/1.73 m²):

• La clortalidona es específicamente superior a hidroclorotiazida en esta población 2
• Requiere monitoreo más frecuente (cada 1-2 semanas) por riesgo de azotemia 5

Si el paciente tiene antecedente de infarto o insuficiencia cardíaca:

• El captopril está específicamente indicado y ha demostrado beneficio clínico sostenido 4
• Evitar verapamilo o diltiazem si hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 1

Errores comunes a evitar

• No combinar captopril con ARA-II o inhibidores directos de renina: Esta combinación es potencialmente dañina 2
• No usar nifedipino de acción corta: Causa activación simpática refleja y empeoramiento de isquemia miocárdica 1
• No descontinuar automáticamente la clortalidona si la TFG disminuye a <30 mL/min/1.73 m²: La clortalidona demuestra efectividad incluso en enfermedad renal crónica avanzada 2
• No ignorar la hipopotasemia: Puede contribuir a ectopia ventricular y posible muerte súbita 2

Metas de presión arterial según edad

• Pacientes <65 años: Objetivo 120-129/70-79 mmHg si se tolera bien 1
• Pacientes ≥65 años: Objetivo 130-139 mmHg sistólica 1
• Pacientes ≥85 años o con hipotensión ortostática sintomática: Considerar meta más permisiva <140/90 mmHg 1

Reevaluación del tratamiento

• Medir presión arterial en 2-4 semanas después de agregar o ajustar medicamento 2
• Considerar monitoreo ambulatorio de 24 horas si hay duda sobre control adecuado 1
• Ajustar dosis cada 2-4 semanas hasta alcanzar meta de presión arterial 5