Parecer Psiquiátrico: Síndrome de Abstinência Alcoólica, Delirium e Hipomagnesemia
Recomendação Principal
Benzodiazepínicos de ação prolongada (diazepam 5-10 mg IV/IM a cada 6-8 horas ou clordiazepóxido 25-100 mg VO a cada 4-6 horas) são o tratamento padrão-ouro para síndrome de abstinência alcoólica, independentemente dos níveis de magnésio, com tiamina obrigatória (100-300 mg/dia) para prevenir encefalopatia de Wernicke. 1, 2, 3
Abordagem Diagnóstica Diferencial
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA)
Características clínicas a identificar:
- Sintomas leves surgem 6-24 horas após última ingestão: hipertensão, taquicardia, tremores, hiperreflexia, irritabilidade, ansiedade, náuseas 4
- Convulsões ocorrem em até 15% dos pacientes, tipicamente 12-48 horas após cessação 5
- Alucinações (geralmente 12-24 horas) em 2-8% dos casos 5
- Delirium tremens (DT) em 3-5% dos pacientes, aproximadamente 72 horas após última dose, com mortalidade de até 50% se não tratado 5
Utilize o escore CIWA-Ar para estratificação:
- Escore >8: SAA moderada 1, 2
- Escore ≥15: SAA grave, requerendo tratamento agressivo 1, 2
- Armadilha: O CIWA não deve ser usado para diagnóstico de SAA, pois escores elevados podem ocorrer em outras condições 1
Delirium vs. Delirium Tremens
Diferenciação crítica:
- DT é uma encefalopatia específica da abstinência alcoólica com instabilidade autonômica grave (hipertermia, taquicardia, hipertensão, diaforese) 5
- Delirium de outras etiologias (infecção, trauma craniano, distúrbios metabólicos) pode coexistir e deve ser investigado 3
- Investigação obrigatória: hemograma completo, painel metabólico completo, magnésio sérico, TC de crânio para excluir trauma 5
Papel da Hipomagnesemia
Evidência atual sobre magnésio:
- Hipomagnesemia está associada à gravidade da SAA e pode contribuir para arritmias ventriculares potencialmente fatais 6, 7
- Controvérsia importante: Uma revisão Cochrane de 2013 encontrou evidência insuficiente para determinar benefício ou dano do magnésio na SAA 8
- Estudo mais recente e de maior qualidade (2023): Ensaio clínico randomizado multicêntrico duplo-cego não demonstrou diferença significativa na redução do escore CIWA-Ar com suplementação de magnésio oral (diferença ajustada: -0.69, P=0.34) 9
Recomendação baseada em evidência:
- A suplementação sistemática de magnésio oral não é suportada pela evidência mais recente 9
- Corrija hipomagnesemia documentada como parte do manejo de distúrbios eletrolíticos, mas não como tratamento primário da SAA 3
- Em casos de arritmias ventriculares com hipomagnesemia/hipocalemia documentadas, reposição agressiva de eletrólitos é indicada 7
Algoritmo de Manejo Farmacológico
Primeira Linha: Benzodiazepínicos
Para pacientes sem disfunção hepática grave:
- Diazepam 5-10 mg IV/IM/VO a cada 6-8 horas (ação prolongada, melhor proteção contra convulsões) 1, 2
- Alternativa: Clordiazepóxido 25-100 mg VO a cada 4-6 horas 1
Para populações especiais (idosos, insuficiência hepática, insuficiência respiratória, obesidade, trauma craniano recente):
Duração crítica:
- Limite o tratamento a 10-14 dias para evitar dependência iatrogênica 1, 2, 3
- Dispense em pequenas quantidades ou sob supervisão para reduzir risco de abuso 3
Tratamento Adjuvante Obrigatório
Tiamina:
- Administração obrigatória: 100-300 mg/dia para todos os pacientes com abstinência alcoólica 1, 2, 3
- Tiamina parenteral para pacientes de alto risco (desnutrição, suspeita de encefalopatia de Wernicke) 3
- Sequência crítica: Administre tiamina ANTES de soluções contendo dextrose para prevenir precipitação de encefalopatia de Wernicke 3
Manejo de Convulsões
Abordagem específica:
- Benzodiazepínicos são eficazes na prevenção e tratamento de convulsões por abstinência através da ativação GABA 3
- Armadilha crítica: Anticonvulsivantes como fenitoína ou carbamazepina NÃO devem ser usados para prevenir convulsões de abstinência, pois são ineficazes e podem piorar desfechos 3
- Carbamazepina (200 mg a cada 6-8 horas) pode ser alternativa aos benzodiazepínicos para prevenção de convulsões, mas não como tratamento agudo 1
Delirium Tremens Refratário
Escalada terapêutica:
- Para DT refratário a doses adequadas de benzodiazepínicos, adicione antipsicóticos como haloperidol como adjuvante 3
- Nunca use antipsicóticos em monoterapia: podem reduzir limiar convulsivo e piorar desfechos 3
- Casos graves podem progredir para intubação e ventilação mecânica, barbitúricos, cetamina ou propofol 5
Critérios de Internação e Monitorização
Indicações de internação hospitalar:
- Sintomas graves: delirium, convulsões, delirium tremens 3
- Transtornos físicos ou psiquiátricos graves concomitantes 3
- Suporte social inadequado ou história de abstinência complicada 3
- Desnutrição ou suspeita de encefalopatia de Wernicke 3
Monitorização essencial:
- Sinais vitais frequentes para detectar instabilidade autonômica (taquicardia, hipertensão, hipertermia, diaforese) 3
- Avaliação de comorbidades comuns: desidratação, distúrbios eletrolíticos, sangramento gastrointestinal, pancreatite, infecção, trauma craniano 3
Disposição para UTI:
- Pacientes com DT, convulsões recorrentes ou instabilidade autonômica grave requerem manejo em unidade de terapia intensiva após consulta com especialistas em cuidados críticos 5
Manejo Pós-Abstinência
Prevenção de recaída:
- Após manejo bem-sucedido da abstinência, ofereça tratamento de prevenção de recaída com acamprosato, dissulfiram ou naltrexona 3
- Contraindicações: Evite dissulfiram e naltrexona em pacientes com doença hepática alcoólica grave devido à hepatotoxicidade potencial 2
- Consulta psiquiátrica para avaliação, manejo agudo e planejamento de abstinência a longo prazo 3
- Suporte psicossocial e encorajamento para grupos de ajuda mútua 3
Comorbidade Psiquiátrica
Rastreamento necessário:
- Alcoolistas têm alta comorbidade psiquiátrica: transtornos de ansiedade, transtornos afetivos, esquizofrenia 4
- Transtornos independentes necessitam tratamento específico; transtornos concorrentes podem desaparecer após cessação do álcool 4
- Coordenação entre hepatologistas e especialistas em dependência (psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais) é essencial 4