Hypogonadisme hypergonadotrope chez l'homme
Approche diagnostique et distinction essentielle
L'hypogonadisme hypergonadotrope (primaire/testiculaire) nécessite une approche thérapeutique fondamentalement différente de l'hypogonadisme hypogonadotrope, car la testostéronothérapie substitutive (TTS) est le seul traitement efficace, contrairement aux gonadotrophines qui sont inefficaces dans cette condition. 1
Confirmation diagnostique
- Mesurez la testostérone totale le matin (entre 8h et 10h) à deux reprises distinctes, avec un seuil diagnostique <300 ng/dL (certaines directives utilisent 275-350 ng/dL) 1, 2
- Dosez simultanément la LH et la FSH : des taux élevés de LH/FSH avec une testostérone basse confirment l'hypogonadisme primaire (testiculaire) 1
- Mesurez également la testostérone libre par dialyse à l'équilibre et la SHBG, particulièrement chez les hommes obèses 1
- Attention : Si le patient est déjà sous testostérone, arrêtez le traitement et attendez 2-4 semaines de washout avant de doser les gonadotrophines, car les résultats seront faussés pendant le traitement 1
Traitement de première ligne : Testostéronothérapie substitutive
Indications absolues pour débuter la TTS
Initiez la TTS uniquement lorsque les deux critères suivants sont remplis : 1, 2
- Hypogonadisme biochimique confirmé (testostérone <300 ng/dL à deux reprises)
- ET symptômes spécifiques : diminution de la libido et/ou dysfonction érectile principalement 1
Formulations recommandées
Les préparations transdermiques (gel de testostérone) sont préférées comme traitement de première ligne car elles maintiennent des taux stables jour après jour, contrairement aux injections 1, 2
- Gel de testostérone transdermique 1,62% à 40,5 mg par jour est la formulation de première ligne recommandée 1
- Les injections intramusculaires (cypionate ou énanthate) sont une alternative plus économique (156,24$/an vs 2135,32$/an pour le transdermique) mais comportent un risque plus élevé d'érythrocytose 1, 3
Si vous choisissez les injections intramusculaires : 3
- Dose FDA approuvée : 50-400 mg toutes les 2-4 semaines
- Le pic survient aux jours 2-5, retour à la baseline aux jours 13-14 1
- Mesurez les taux à mi-parcours entre deux injections, en visant 500-600 ng/dL 1
Surveillance obligatoire
Contrôlez les paramètres suivants : 1, 2
- Testostérone à 2-3 mois après l'initiation ou tout changement de dose, puis tous les 6-12 mois une fois stabilisé 1
- Hématocrite périodiquement : arrêtez le traitement si >54% et envisagez une phlébotomie dans les cas à haut risque 1, 2
- PSA chez les hommes >40 ans et examen rectal digital pour dépister l'hypertrophie bénigne de la prostate 1, 2
Contre-indications absolues
N'utilisez JAMAIS la TTS dans les situations suivantes : 1, 2
- Hommes cherchant activement à préserver leur fertilité - la testostérone exogène supprime la spermatogenèse et cause une azoospermie 1
- Cancer du sein masculin actif ou traité 1
- Cancer de la prostate actif (bien que les données évoluent) 1
- Apnée obstructive du sommeil sévère non traitée 1
Piège critique : Préservation de la fertilité
Dans l'hypogonadisme hypergonadotrope, les gonadotrophines (hCG + FSH) sont INEFFICACES car le problème est testiculaire, pas hypothalamo-hypophysaire. 1, 4 Les gonadotrophines ne fonctionnent que dans l'hypogonadisme hypogonadotrope (secondaire). Pour l'hypogonadisme primaire avec désir de fertilité, orientez vers un spécialiste en médecine reproductive pour des options alternatives (extraction de spermatozoïdes testiculaires, etc.).
Bénéfices attendus et limitations
Améliorations démontrées
- Fonction sexuelle et libido : améliorations modestes mais significatives 1, 2
- Composition corporelle : augmentation de la masse maigre, réduction de la masse grasse 2
- Densité minérale osseuse : amélioration, particulièrement chez les hommes avec ostéoporose 2
- Paramètres métaboliques : amélioration possible de la sensibilité à l'insuline, des triglycérides et du HDL-cholestérol 1
Effets limités ou absents
- Peu ou pas d'effet sur : fonction physique, symptômes dépressifs, énergie/vitalité, cognition 1, 2
- Les améliorations de la qualité de vie sont petites, bien que statistiquement significatives 1, 2
Algorithme de décision pour le choix de la formulation
Si le coût est une préoccupation majeure → Injections intramusculaires (cypionate/énanthate toutes les 2-4 semaines) 1
Si le patient privilégie la commodité et la stabilité des taux → Gel transdermique quotidien 1, 2
Si risque élevé d'érythrocytose → Préférez le transdermique plutôt que les injections 1, 2
Si absence d'amélioration de la fonction sexuelle après 12 mois → Arrêtez le traitement 1
Mises en garde importantes
- N'utilisez JAMAIS la TTS chez les hommes eugonadaux (testostérone normale), même pour la perte de poids, l'amélioration cardiométabolique, la cognition ou la force physique 1
- L'érythrocytose survient chez jusqu'à 44% des hommes recevant des injections 2
- La rétention hydrique est un effet secondaire potentiel 1
- Chez les hommes avec dysfonction érectile sévère, envisagez l'association TTS + inhibiteurs de la PDE5 1