Betametasona Intramuscular para Urticaria
La betametasona intramuscular NO está recomendada como tratamiento de rutina para la urticaria; los corticosteroides orales de curso corto (prednisolona 50 mg diarios por 3 días) son preferibles cuando se requiere terapia con corticosteroides, y solo deben usarse para urticaria aguda severa que no responde a antihistamínicos, nunca para urticaria crónica. 1, 2
Indicaciones Aprobadas pero Limitadas
La betametasona intramuscular está aprobada por la FDA para "control de condiciones alérgicas severas o incapacitantes que no responden a tratamientos convencionales adecuados" cuando la terapia oral no es factible 3. Sin embargo, esta indicación es extremadamente limitada en el contexto de urticaria por las siguientes razones:
Por Qué NO Usar Betametasona IM de Rutina
Vía Oral es Superior
- Los corticosteroides orales son la vía preferida cuando se necesita terapia con esteroides para urticaria aguda 1, 2
- La prednisolona oral 50 mg diarios por 3 días es el régimen recomendado por guías para adultos con urticaria aguda severa 4, 2
- Dosis más bajas frecuentemente son efectivas y deben considerarse para minimizar la exposición 2
Contraindicación Absoluta en Urticaria Crónica
- Los corticosteroides de largo plazo NO deben usarse en urticaria crónica excepto en casos muy seleccionados bajo supervisión especializada (Recomendación Grado A) 1, 2
- Este es el error más crítico: usar corticosteroides crónicos para urticaria crónica espontánea 2
- La toxicidad acumulativa y la relación riesgo-beneficio desfavorable lo contraindican firmemente 2
Algoritmo de Tratamiento Correcto
Primera Línea
- Antihistamínicos H1 de segunda generación (cetirizina, loratadina, fexofenadina, desloratadina, levocetirizina) a dosis estándar 4, 2
- Evaluar respuesta por 2-4 semanas 4
Segunda Línea
- Aumentar dosis de antihistamínicos hasta 4 veces la dosis estándar si la respuesta es inadecuada 4, 2
- Agregar antihistamínicos H2 (ranitidina, famotidina) para casos resistentes 4
- Considerar antagonistas de leucotrienos (montelukast) como terapia adyuvante, particularmente en urticaria sensible a aspirina y autoinmune 4
Tercera Línea (Solo para Urticaria Aguda Severa)
- Prednisolona oral 50 mg diarios por 3 días (no betametasona IM) 1, 4, 2
- Cursos cortos de 3-10 días son apropiados para exacerbaciones agudas severas 2
- Prednisona 0.5-1 mg/kg/día hasta que las ronchas se resuelvan 2
Para Urticaria Crónica Refractaria
- Omalizumab 300 mg cada 4 semanas 4
- Ciclosporina 4 mg/kg diarios por hasta 2 meses (efectiva en dos tercios de pacientes con urticaria autoinmune severa no responsiva a antihistamínicos) 1, 4, 2
Evidencia Específica Contra Corticosteroides en Urticaria Aguda
Un estudio sistemático de 2024 encontró que la adición de corticosteroides (prednisona) a antihistamínicos (levo)cetirizina NO mejoró los síntomas de urticaria aguda comparado con antihistamínicos solos en 2 de 3 ensayos controlados aleatorizados 5. Esto cuestiona incluso el uso de corticosteroides orales de curso corto.
Cuándo Considerar Corticosteroides (Orales, NO IM)
- Urticaria aguda severa con angioedema que afecta la boca 1
- Urticaria por presión retardada severa (puede requerir cursos más prolongados) 1
- Vasculitis urticarial (puede requerir cursos de reducción gradual de 3-4 semanas) 1
- Pacientes que no responden a antihistamínicos antes de intentar otros inmunosupresores 6
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca usar betametasona IM como primera línea - los antihistamínicos son siempre el tratamiento inicial 4, 2
- No continuar corticosteroides más allá de cursos cortos debido a toxicidad acumulativa 7
- No usar vía intramuscular cuando la vía oral es factible - la betametasona IM solo está indicada "cuando la terapia oral no es factible" 3
- No usar corticosteroides crónicos para urticaria crónica - escalar a omalizumab o ciclosporina en su lugar 2
Situaciones de Emergencia
Para angioedema laríngeo severo o anafilaxia, epinefrina intramuscular es el tratamiento que salva vidas (500 µg en adultos), no corticosteroides 1. El hidrocortisona parenteral se usa como adyuvante pero su acción es retardada 1.