Tratamiento de la Sinusitis
Selección de Antibióticos de Primera Línea
La amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al día durante 7-10 días es el antibiótico de primera línea preferido para la sinusitis bacteriana aguda en adultos. 1, 2
- La amoxicilina-clavulanato proporciona cobertura superior contra organismos productores de beta-lactamasa (H. influenzae y M. catarrhalis), que representan más de un tercio de los patógenos en sinusitis 1, 2
- La amoxicilina simple (500 mg dos veces al día para enfermedad leve, o 875 mg dos veces al día para enfermedad moderada) sigue siendo aceptable en casos no complicados sin exposición reciente a antibióticos 1
- La duración del tratamiento debe ser de 7-10 días hasta que el paciente esté libre de síntomas durante 7 días, típicamente 10-14 días en total 1, 2
Cuándo Iniciar Antibióticos
Los antibióticos están indicados solo cuando se cumplen criterios específicos de sinusitis bacteriana aguda:
- Síntomas persistentes ≥10 días sin mejoría clínica 1, 3
- Síntomas severos (fiebre >39°C, descarga nasal purulenta, dolor facial) durante ≥3 días consecutivos 1, 3
- "Empeoramiento doble": empeoramiento de síntomas después de mejoría inicial de una infección viral del tracto respiratorio superior 1, 3
La mayoría de los casos de rinosinusitis aguda son virales y se resuelven espontáneamente en 7-10 días sin antibióticos 3
Pacientes Alérgicos a Penicilina
Para pacientes con alergia documentada a penicilina:
- Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima-axetil) son la primera opción alternativa 1, 2
- Cefalosporinas de tercera generación (cefpodoxima-proxetil, cefdinir, cefprozil) proporcionan actividad superior contra H. influenzae 1, 2
- El riesgo de reacciones alérgicas graves a cefalosporinas de segunda y tercera generación en pacientes alérgicos a penicilina es insignificante 1
- Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 500 mg una vez al día, moxifloxacino) deben reservarse solo para alergia severa a beta-lactámicos 1, 2
Advertencia crítica: La azitromicina NO debe usarse para tratar sinusitis bacteriana aguda debido a tasas de resistencia del 20-25% en S. pneumoniae y H. influenzae 1, 4
Tratamiento de Segunda Línea para Falla Terapéutica
Si no hay mejoría después de 3-5 días de tratamiento inicial:
- Cambiar a amoxicilina-clavulanato en dosis alta (4 g/250 mg por día) 1, 2
- Considerar fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 500-750 mg una vez al día o moxifloxacino) 1, 2
- Las fluoroquinolonas proporcionan 90-92% de eficacia clínica y excelente cobertura contra S. pneumoniae multirresistente 1
- Reevaluar el diagnóstico antes de cambiar antibióticos 1
Tratamiento Según Tipo de Sinusitis
Para sinusitis maxilar (el tipo más común):
- Usar antibióticos de primera línea estándar (amoxicilina-clavulanato) 1
- Los síntomas incluyen dolor infraorbitario unilateral/bilateral que empeora al inclinarse hacia adelante, pulsátil, con pico vespertino/nocturno 1
Para sinusitis frontal, etmoidal o esfenoidal:
- Considerar fluoroquinolonas activas contra neumococos (levofloxacino, moxifloxacino) desde el inicio debido al potencial de complicaciones graves 1, 2
Dosificación Pediátrica
Para niños con sinusitis bacteriana aguda:
- Amoxicilina estándar: 45 mg/kg/día en 2 dosis divididas para enfermedad leve 1
- Amoxicilina en dosis alta: 80-90 mg/kg/día en 2 dosis divididas para áreas con alta prevalencia de S. pneumoniae resistente 1
- Amoxicilina-clavulanato: 80-90 mg/kg/día del componente de amoxicilina con 6.4 mg/kg/día de clavulanato en 2 dosis divididas para niños con factores de riesgo (edad <2 años, asistencia a guardería, uso reciente de antibióticos) 1
- Para niños alérgicos a penicilina: cefpodoxima proxetil 8 mg/kg/día en dos dosis 1
Terapias Adyuvantes
Corticosteroides intranasales son recomendados como adyuvantes a la terapia antibiótica en sinusitis aguda y crónica 1, 2
Corticosteroides orales de corto plazo pueden ser razonables cuando:
- Los pacientes no responden al tratamiento inicial 1
- Hay edema mucoso marcado 1
- Sinusitis hiperalgia aguda (dolor severo) 1
- Dosis: dexametasona 4 mg como terapia adyuvante de corto plazo 1
Medidas de soporte:
- Hidratación adecuada para diluir secreciones 1
- Analgésicos (acetaminofén o AINEs) para mejorar el confort 3
- Irrigación nasal con solución salina para alivio sintomático 3
- Descongestionantes orales o tópicos según necesidad 3
Errores Críticos a Evitar
Duración inadecuada del tratamiento: Completar el curso completo de antibióticos incluso después de que mejoren los síntomas para prevenir recaída 1
Uso excesivo de descongestionantes tópicos: No usar descongestionantes tópicos por más de 3 días debido al riesgo de rinitis medicamentosa (congestión de rebote) 3, 2
Uso inapropiado de fluoroquinolonas: No usar fluoroquinolonas como terapia de primera línea de rutina debido a preocupaciones de resistencia; reservarlas para falla de tratamiento, sinusitis complicada, o S. pneumoniae multirresistente 1, 2
Uso de azitromicina: Nunca usar azitromicina o macrólidos como terapia de primera línea debido a tasas de resistencia del 20-25% 1
Inicio prematuro de antibióticos: No iniciar antibióticos empíricamente sin cumplir los criterios diagnósticos (síntomas >10 días, síntomas severos ≥3 días, o empeoramiento después de mejoría) 3
Tratamiento Sin Receta (OTC) para Casos Leves
Para rinosinusitis viral no complicada o síntomas leves:
- Descongestionantes orales combinados con analgésicos son el tratamiento OTC de primera línea 3
- Acetaminofén o AINEs para manejo del dolor 3
- Corticosteroides intranasales pueden aliviar síntomas y potencialmente disminuir la necesidad de antibióticos 3
- Irrigación nasal con solución salina proporciona alivio sintomático 3
Cuándo Referir a Especialista
Referir a especialista cuando:
- Necesidad de aclarar base alérgica o inmunológica de la sinusitis 1
- Sinusitis refractaria al tratamiento antibiótico usual 1
- Sinusitis recurrente (≥3 episodios por año) 1
- Sinusitis asociada con infecciones oportunistas inusuales 1
- Signos de sinusitis complicada que requieren hospitalización inmediata y antibióticos parenterales 3