What is small fiber neuropathy?

O que é a Neuropatia de Fibras Finas

A neuropatia de fibras finas (NFF) é uma doença do sistema nervoso periférico caracterizada pelo dano às fibras nervosas finas mielinizadas Aδ e às fibras não-mielinizadas C, manifestando-se principalmente com dor neuropática (frequentemente descrita como queimação), alterações na percepção de temperatura e dor, e disfunção autonômica. 1, 2

Características Fisiopatológicas

• As fibras finas constituem 79,6% a 91,4% das fibras nervosas periféricas 3
• As fibras Aδ são finamente mielinizadas e as fibras C são não-mielinizadas, ambas responsáveis pela percepção de dor e temperatura 4, 1
• Diferentemente das neuropatias de fibras grandes (que afetam fibras Aα e Aβ mielinizadas), a NFF não pode ser detectada por estudos de condução nervosa convencionais 5, 6

Apresentação Clínica

Sintomas Sensoriais

• Dor neuropática tipicamente distal, simétrica, com exacerbação noturna 3
• Descritores de dor incluem: queimação, formigamento, dor em pontada, choques elétricos 3, 7
• Alodinia e disestesias ao exame físico 3
• Hipoestesia térmica e dolorosa em aproximadamente 50% dos pacientes 7

Sintomas Autonômicos

• Disfunção vascular periférica em cerca de 70% dos pacientes 7
• Hipotensão postural, distúrbios vesicais, redução da variabilidade da frequência cardíaca 5
• Alterações sudomotoras que contribuem para ulceração plantar em diabéticos 3

Apresentação Heterogênea

• Estudos recentes identificam três fenótipos distintos: um subgrupo com dor intensa (20% dos pacientes), um grupo pauci-sintomático, e o maior grupo caracterizado por fadiga intensa e mialgias com dor menos proeminente 8

Diagnóstico

Padrão-Ouro

A biópsia de pele com quantificação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) é o padrão-ouro para diagnóstico, especialmente quando os estudos de condução nervosa são normais. 6

• Sensibilidade de 77,2-88% e especificidade de 79,6-88,8% 3, 6
• Eficiência diagnóstica de 88,4% comparada a 46,9% dos testes sensoriais quantitativos 7
• Ponto de corte de ≤8 fibras/mm no tornozelo demonstra boa acurácia 3
• A densidade diminui com a idade, mas não é influenciada por peso ou altura 3

Testes Complementares

• Testes sensoriais quantitativos (QST) para limiares térmicos complementam a biópsia de pele 6, 7
• Testes de função autonômica como QSART (teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor) documentam disfunção de fibras finas com alta sensibilidade 6
• Correlação inversa significativa entre densidade de IENF e limiares térmicos na perna 7

Critérios Diagnósticos

• Critérios de Besta (prática clínica): incluem biópsia de pele e testes sensoriais quantitativos 1
• Critérios ACTTION são recomendados para ensaios clínicos 1
• Diagnóstico estabelecido com pelo menos dois resultados anormais entre: exame clínico, QST e biópsia de pele 7

Armadilhas Diagnósticas Comuns

• Nunca confiar apenas em estudos de condução nervosa, pois estes avaliam apenas fibras grandes e perderão o diagnóstico de NFF 6
• O dano às fibras finas frequentemente precede o dano às fibras grandes na neuropatia diabética 3, 6, 4
• A densidade de IENF está significativamente reduzida em pacientes diabéticos mesmo com condução nervosa normal, sugerindo dano precoce 3, 6

Etiologia e Evolução

Causas Associadas

• Diabetes e pré-diabetes 3, 1, 2
• Doenças autoimunes 1, 2
• Exposição a drogas e toxinas 1, 2
• Canalopatias genéticas (mutações em SCN9A, SCN10A, SCN11A, TRPA1) 1, 2
• Permanece idiopática em 41,8% dos casos inicialmente 7

Progressão Natural

• Em 13% dos pacientes, ocorre envolvimento de fibras grandes em 2 anos 7
• Remissão espontânea da dor em 10,9% dos casos 7
• Piora da dor em 30,4% dos pacientes 7
• A densidade de IENF correlaciona-se inversamente com a gravidade da neuropatia diabética 3

Considerações Especiais

• A intensidade da dor neuropática é mais grave na NFF do que em neuropatias de fibras grandes ou mistas, mas não há correlação significativa com a densidade de IENF 7
• Evitar resfriamento excessivo das extremidades como estratégia de alívio da dor, pois pode piorar o dano tecidual e levar a ulcerações 6
• Considerar biópsia de pele repetida em casos selecionados para monitorar progressão ou resposta ao tratamento 6
• Controle glicêmico rigoroso é essencial para prevenir progressão em diabéticos 6