What is the recommended treatment and dosage for pneumonia in a 72-year-old patient?

Tratamiento de Neumonía en Paciente de 72 Años

Para un paciente de 72 años con neumonía adquirida en la comunidad, el tratamiento empírico debe basarse en la severidad clínica: para casos ambulatorios o no severos hospitalizados, se recomienda amoxicilina (dosis altas) con o sin macrólido, o monoterapia con fluoroquinolona respiratoria; para casos severos que requieren UCI, se debe usar una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxime) más un macrólido, o una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino). 1

Evaluación Inicial de Severidad

La decisión terapéutica depende fundamentalmente de la severidad de la neumonía:

• Pacientes ambulatorios o con neumonía no severa: Pueden tratarse con antibióticos orales desde el inicio 1
• Pacientes hospitalizados con neumonía severa: Requieren antibióticos intravenosos inmediatos 1
• Pacientes en UCI: Necesitan terapia combinada de amplio espectro 1

Regímenes de Tratamiento Específicos

Para Neumonía No Severa (Hospitalización en Sala General)

Opción preferida:

• Amoxicilina oral o IV combinada con macrólido (azitromicina o claritromicina) 1
• Dosis de amoxicilina: 75-100 mg/kg/día dividida en 3 dosis (sin exceder dosis de adulto) 1

Alternativas:

• Levofloxacino 750 mg IV/oral una vez al día como monoterapia 1, 2
• Moxifloxacino 400 mg IV/oral una vez al día 1
• Ceftriaxona 1-2 g IV una vez al día más macrólido 1

Para Neumonía Severa (UCI o Cuidados Intermedios)

Sin factores de riesgo para Pseudomonas:

• Ceftriaxona 1-2 g IV cada 12-24 horas o cefotaxime 150 mg/kg/día cada 8 horas MÁS azitromicina 1
• Alternativa: Levofloxacino 750 mg IV una vez al día ± cefalosporina de tercera generación 1

Con factores de riesgo para Pseudomonas:

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas o cefepime 2 g IV cada 8 horas o meropenem 1 g IV cada 8 horas 1
• MÁS ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas o levofloxacino 750 mg IV una vez al día 1
• O BIEN: β-lactámico antipseudomónico MÁS aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg/día) MÁS macrólido 1

Dosis Específicas para Paciente de 72 Años

Fluoroquinolonas (Opciones Preferidas en Ancianos)

• Levofloxacino: 750 mg IV u oral una vez al día por 5 días (régimen de dosis alta, curso corto) 2, 3, 4
• Levofloxacino: 500 mg IV u oral una vez al día por 7-14 días (régimen estándar) 2, 5
• Moxifloxacino: 400 mg IV u oral una vez al día 1

Macrólidos

• Azitromicina: 500 mg dosis única el día 1, luego 250 mg una vez al día días 2-5 6
• Azitromicina: 500 mg una vez al día por 3 días (régimen alternativo) 6

β-lactámicos

• Ceftriaxona: 1-2 g IV una vez al día 1
• Cefotaxime: 1-2 g IV cada 8 horas 1
• Amoxicilina-clavulanato: Componente de amoxicilina 875 mg oral cada 12 horas 1

Cambio de Terapia IV a Oral

• Criterios para cambio: Paciente hemodinámicamente estable, mejorando clínicamente, capaz de ingerir medicamentos, tracto gastrointestinal funcionante 1
• Momento óptimo: Cuando se resuelven las características clínicas más prominentes presentes al ingreso 1
• No es necesario: Observar al paciente hospitalizado después del cambio a terapia oral en la mayoría de los casos 1
• El levofloxacino oral es bioequivalente al IV, permitiendo cambio directo sin ajuste de dosis 2, 5

Duración del Tratamiento

• Duración estándar: No debe exceder 8 días en paciente que responde 1
• Duración mínima: 5 días, siempre que el paciente esté afebril por 48-72 horas 1
• Régimen corto con levofloxacino: 750 mg por 5 días es tan efectivo como 500 mg por 10 días 3, 4
• Excepciones: Infección por Pseudomonas (15 días), Legionella, Staphylococcus o bacilos gramnegativos entéricos (14-21 días) 1

Consideraciones Especiales en Paciente de 72 Años

Ajustes por Función Renal

• Levofloxacino: No requiere ajuste si TFG >50 mL/min; precaución si TFG <10 mL/min 2
• Azitromicina: No requiere ajuste por insuficiencia renal 6

Factores de Riesgo para MRSA

Si el paciente tiene uso de antibióticos IV en los últimos 90 días o está en unidad donde >20% de S. aureus son resistentes a meticilina:

• Agregar vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (meta: nivel valle 15-20 mg/mL) 1
• O linezolid 600 mg IV cada 12 horas 1

Terapias Adjuntas Recomendadas

• Movilización temprana en todos los pacientes 1
• Heparina de bajo peso molecular si hay insuficiencia respiratoria aguda 1
• Ventilación no invasiva puede considerarse, especialmente si hay EPOC 1
• Los esteroides NO están recomendados en el tratamiento de neumonía 1

Advertencias Importantes

• Administrar la primera dosis de antibiótico mientras el paciente aún está en urgencias si ingresa por esa vía 1
• Evitar monoterapia con macrólidos debido a resistencia creciente de S. pneumoniae 7
• En pacientes con terapia antibiótica previa, usar clases de fármacos no utilizadas previamente 7
• Resistencia a fluoroquinolonas en S. pneumoniae es <1% en EE.UU., pero está emergiendo 3, 7
• Para alergia severa a penicilina: Usar fluoroquinolona respiratoria más aztreonam 1