Does apixaban (a direct oral anticoagulant) require overlap with a parenteral anticoagulant, such as unfractionated heparin (UFH) or low molecular weight heparin (LMWH), for the treatment of deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE)?

Apixaban NO Requiere Traslape con Heparina

Apixaban NO requiere traslape con heparina (ni heparina no fraccionada ni heparina de bajo peso molecular) para el tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP). 1, 2

Diferencias Clave Entre Anticoagulantes Orales Directos

Apixaban y Rivaroxaban: Sin Traslape Necesario

• Apixaban se inicia directamente sin anticoagulación parenteral previa, utilizando una dosis de carga de 10 mg dos veces al día durante los primeros 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día 1

• Rivaroxaban también se inicia directamente, con 15 mg dos veces al día durante las primeras 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al día 1

• La etiqueta de la FDA confirma que apixaban puede iniciarse sin anticoagulación parenteral previa para el tratamiento de TVP/EP 2

Dabigatran y Edoxaban: SÍ Requieren Traslape

• Dabigatran requiere 5-10 días de heparina parenteral (HNF o HBPM) antes de iniciar el tratamiento oral 1

• Edoxaban requiere 5 días de anticoagulación parenteral (típicamente HBPM) antes de iniciar la dosis estándar de 60 mg diarios 1

Justificación Farmacológica

• La diferencia radica en el diseño de los estudios clínicos: Apixaban y rivaroxaban fueron estudiados con esquemas de dosis iniciales más altas que proporcionan anticoagulación terapéutica inmediata 1

• Dabigatran y edoxaban fueron estudiados con dosis estándar desde el inicio, requiriendo anticoagulación parenteral previa para cubrir el período inicial de tratamiento 1

Implicaciones Clínicas Importantes

Ventajas de Apixaban (Sin Traslape)

• Permite tratamiento ambulatorio inmediato sin necesidad de hospitalización para administración de heparina intravenosa 1, 3

• Simplifica el manejo al eliminar la necesidad de inyecciones subcutáneas de HBPM durante los primeros días 1

• Reduce costos al evitar hospitalizaciones innecesarias y medicamentos parenterales adicionales 1

Advertencia Crítica: Situaciones Especiales

• En pacientes con EP hemodinámicamente inestables o que requieren trombólisis, NO se debe iniciar apixaban; se debe usar heparina no fraccionada intravenosa 2

• En pacientes con insuficiencia renal severa (CrCl <15 mL/min), apixaban está contraindicado 3, 2

• En síndrome antifosfolípido triple positivo, se debe usar antagonistas de vitamina K en lugar de apixaban 1, 3, 2

Poblaciones Especiales

Pacientes con Cáncer

• Apixaban puede iniciarse directamente sin traslape con heparina en pacientes con trombosis asociada a cáncer 1, 3

• Precaución en cánceres gastrointestinales luminales: aunque apixaban tiene menor riesgo de sangrado GI que rivaroxaban o edoxaban, se debe considerar HBPM en casos de alto riesgo 1

Manejo Perioperatorio

• Si se requiere cirugía durante la fase inicial de tratamiento (primeros 7 días con dosis alta de apixaban), se recomienda discusión multidisciplinaria ya que el protocolo estándar de suspensión puede no aplicar 1

• No se requiere "bridging" con heparina al suspender apixaban preoperatoriamente, excepto en pacientes de muy alto riesgo trombótico 1

Resumen Práctico del Algoritmo

Para TVP/EP aguda:

1. Apixaban o rivaroxaban → Iniciar directamente sin heparina 1, 3
2. Dabigatran o edoxaban → Requieren 5-10 días de heparina primero 1
3. Antagonistas de vitamina K (warfarina) → Requieren traslape con heparina hasta INR terapéutico por 24 horas 1

Excepciones donde NO usar apixaban directamente:

• EP con inestabilidad hemodinámica 2
• Insuficiencia renal severa (CrCl <15 mL/min) 3, 2
• Síndrome antifosfolípido triple positivo 1, 3, 2