Esketamine-Nasenspray in Kombination mit oralen Antidepressiva bei therapieresistenter Depression
Die aktuellste und hochwertigste Studie zur Wirksamkeit von Esketamin-Nasenspray in Kombination mit oralen Antidepressiva ist die Phase-3-Studie von Popova et al. (2019) im American Journal of Psychiatry, die eine statistisch signifikante Überlegenheit von Esketamin plus neuem Antidepressivum gegenüber Antidepressivum plus Placebo bei therapieresistenter Depression zeigte.
Primäre Wirksamkeitsdaten der Studie von 2019
Die randomisierte, doppelblinde, aktiv-kontrollierte Phase-3-Studie untersuchte 227 Patienten mit therapieresistenter Depression, die auf mindestens zwei Antidepressiva in der aktuellen Episode nicht angesprochen hatten 1
Esketamin-Nasenspray (56 oder 84 mg zweimal wöchentlich) plus ein neu initiiertes orales Antidepressivum zeigte eine signifikant größere Verbesserung im MADRS-Score an Tag 28 im Vergleich zu Antidepressivum plus Placebo-Nasenspray (Differenz der kleinsten Quadrate-Mittelwerte = -4,0; 95% KI: -7,31 bis -0,64) 1
Die klinisch bedeutsame Verbesserung trat bereits zu frühen Zeitpunkten auf, was auf einen schnellen Wirkungseintritt hinweist 1
Langzeitwirksamkeit und Aufrechterhaltung der Wirkung
Eine systematische Übersichtsarbeit von 2023 bestätigte, dass Esketamin-Nasenspray sowohl in placebokontrollierten als auch in offenen Langzeitstudien Wirksamkeit und Sicherheit bei der Aufrechterhaltung der antidepressiven Wirkung demonstrierte 2
Die FDA-Zulassungsstudie (Study 2) zeigte, dass Patienten in stabiler Remission, die mit Esketamin plus oralem Antidepressivum weiterbehandelt wurden, eine statistisch signifikant längere Zeit bis zum Rückfall hatten als Patienten mit Placebo-Nasenspray plus oralem Antidepressivum (Hazard Ratio: 0,49; 95% KI: 0,29-0,84) 3
Wirksamkeit bei Patienten ohne frühe Antwort
Eine gepoolte Post-hoc-Analyse von 2021 untersuchte 518 Patienten aus zwei Phase-3-Studien und fand, dass selbst bei Patienten ohne Ansprechen in der ersten Woche 54,9% mit Esketamin plus Antidepressivum versus 44,3% mit Antidepressivum plus Placebo an Tag 28 ein Ansprechen erreichten (p < 0,01) 4
Dies bedeutet, dass ein vollständiger 4-wöchiger Induktionskurs auch bei fehlendem frühem Ansprechen fortgesetzt werden sollte 4
Sicherheitsprofil und Verträglichkeit
Die fünf häufigsten Nebenwirkungen (Dissoziation, Übelkeit, Schwindel, Dysgeusie und Benommenheit) traten alle häufiger im Esketamin-plus-Antidepressivum-Arm auf als im Kontrollarm 1
Nebenwirkungen im Esketamin-Arm traten im Allgemeinen kurz nach der Dosierung auf und klangen 1,5 Stunden nach der Dosierung ab 1
7% der Patienten im Esketamin-Arm brachen das Studienmedikament aufgrund von Nebenwirkungen ab, verglichen mit 0,9% im Kontrollarm 1
Klinische Anwendungshinweise aus den Leitlinien
Die VA/DoD-Leitlinien von 2022 empfehlen Esketamin als Behandlungsoption für Patienten, die auf mindestens zwei adäquate Antidepressiva-Versuche nicht angesprochen haben 5, 6
Esketamin wird ausdrücklich NICHT als Erstlinienbehandlung empfohlen, sondern ist ausschließlich für Patienten reserviert, bei denen mindestens zwei adäquate pharmakologische Versuche in angemessener Dosis und Dauer fehlgeschlagen sind 5
Die FDA-Zulassung betont, dass die Wirksamkeit von Esketamin zur Suizidprävention oder zur Verringerung von Suizidgedanken/-verhalten nicht nachgewiesen wurde 5
Wichtige Einschränkungen
Die bedeutendste Einschränkung ist das Fehlen von Langzeit-Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten für beide Formulierungen bei Major Depression 5
Kurzfristige Nebenwirkungen erfordern eine Blutdrucküberwachung während der Behandlung, und es bestehen Bedenken hinsichtlich des Missbrauchspotenzials und unbekannter neurokognitiver Effekte bei Langzeitanwendung 5