Optimale antipsychotische Medikation bei Schizophrenie
Clozapin-Monotherapie ist die wirksamste Behandlung für therapieresistente Schizophrenie, und bei partieller Response oder metabolischen Bedenken sollte eine Augmentation mit Aripiprazol erfolgen, da diese Kombination das niedrigste Risiko für psychiatrische Rehospitalisierung aufweist. 1
Erstlinientherapie und Behandlungsalgorithmus
Beginnen Sie mit antipsychotischer Monotherapie bei allen Patienten mit Schizophrenie, da dies die Grundlage der pharmakologischen Behandlung darstellt. 1 Die Wahl sollte primär auf dem Nebenwirkungsprofil basieren, da die Wirksamkeitsunterschiede zwischen den meisten Antipsychotika (außer Clozapin) gering sind. 2, 3
Spezifische Empfehlungen nach klinischer Situation:
Ersterkrankung (First-Episode Psychosis):
- Behandeln Sie in einem koordinierten Spezialversorgungsprogramm 1
- Amisulprid, Olanzapin, Ziprasidon und Risperidon zeigen signifikant bessere Symptomreduktion als Haloperidol 2
- 81% der Ersterkrankten erreichen mindestens minimales Ansprechen (≥20% PANSS-Reduktion) im Vergleich zu nur 51% bei Mehrfachepisoden-Patienten 4
- Führen Sie adäquat dosierte Behandlungsversuche für mehr als 2 Wochen durch, bevor Sie mangelndes Ansprechen als Entscheidungspunkt für einen Medikamentenwechsel verwenden 4
Mehrfachepisoden-Patienten:
- Wenn nach 2 Wochen therapeutischer Dosis kein Ansprechen oder Verschlechterung auftritt, wechseln Sie das Antipsychotikum (Spezifität 86%, positiver prädiktiver Wert 90% für fehlendes gutes Ansprechen) 4
- Langwirksame Injektionspräparate (LAI) sollten bei Adhärenzproblemen oder Patientenpräferenz eingesetzt werden 1
- Langwirksames Paliperidon zeigte eine 49%ige Risikoreduktion für psychiatrische Rehospitalisierung 1
Therapieresistente Schizophrenie
Clozapin ist die einzige wirksame Medikation für therapieresistente Schizophrenie und sollte bei Patienten eingesetzt werden, die auf mindestens zwei adäquate Versuche mit anderen Antipsychotika (einschließlich mindestens eines atypischen Präparats) nicht angesprochen haben. 1, 5
Clozapin-Dosierung und Monitoring:
- Beginnen Sie mit 12,5 mg einmal oder zweimal täglich 5
- Titrieren Sie langsam auf eine Zieldosis von 300-450 mg/Tag über 2 Wochen 5
- Zielen Sie auf einen Talspiegel von ≥350-400 μg/L über 3-6 Monate für optimale Response 4
- 33% Ansprechrate (≥20% PANSS-Reduktion) nach 3 Monaten Behandlung 4
- Baseline-ANC muss mindestens 1500/μL betragen (1000/μL bei dokumentierter benigner ethnischer Neutropenie) 5
Clozapin-Augmentation mit Aripiprazol:
Bei partieller Response auf Clozapin oder metabolischen Bedenken augmentieren Sie mit Aripiprazol 5-15 mg/Tag, nachdem Sie einen Clozapin-Plasmaspiegel von mindestens 350 ng/mL erreicht haben. 6
Die Evidenz für diese Kombination ist robust:
- 22% Risikoreduktion für Gesamthospitalisierung (HR 0.78,95% CI 0.63-0.96) bei Ersterkrankten 1, 7
- 14% Risikoreduktion für psychiatrische Hospitalisierung (HR 0.86,95% CI 0.79-0.94) im Vergleich zu Clozapin-Monotherapie 1, 6
- Verbesserung negativer Symptome (standardisierte Mittelwertdifferenz -0,41,95% CI -0,79 bis -0,03, p = 0,036) 7, 6
- Zusätzliche Vorteile: Reduktion Clozapin-induzierter Nebenwirkungen, einschließlich Hyperprolaktinämie und sexueller Dysfunktion 6
Antipsychotische Polypharmazie: Paradigmenwechsel
Die aktuellen Leitlinien sollten ihre kategorischen Empfehlungen gegen antipsychotische Polypharmazie (APP) modifizieren, da neuere Evidenz zeigt:
Mortalität und Morbidität:
- APP war mit 24% reduziertem Risiko für Gesamtmortalität assoziiert (95% CI 0.73-0.79) 1
- Kein erhöhtes Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Monotherapie (HR 0.86,95% CI 0.51-1.44) 1
- APP rangierte in den oberen 50% aller Behandlungen für somatische Morbidität und Mortalität 1
- 79% niedrigeres Risiko für somatische Hospitalisierung im Vergleich zu keinem Antipsychotikum 1
Wirksamkeit:
- 38% Risikoreduktion für psychiatrische Rehospitalisierung (95% CI 0.58-0.65) 1
- 39% Risikoreduktion für Behandlungsversagen (95% CI 0.57-0.64) im Vergleich zu oralem Olanzapin 1
- APP war wirksamer als jede Nicht-Clozapin-orale Monotherapie, aber weniger wirksam als Clozapin oder langwirksame Injektionspräparate 1
Kritische Sicherheitsüberlegungen
Vermeiden Sie Benzodiazepine als Augmentation, da diese mit erhöhter Mortalität assoziiert sind (OR 1.78,95% CI 1.25-2.52 für natürliche Todesursachen; HR 1.91,95% CI 1.13-3.22 für Suizidmortalität). 1
Clozapin-spezifische Warnungen:
- Schwere Neutropenie, orthostatische Hypotonie, Bradykardie, Synkope und Krampfanfälle sind dosisabhängig 5
- Myokarditis und Kardiomyopathie können tödlich verlaufen – setzen Sie Clozapin bei Verdacht ab 5
- Überwachen Sie auf Brustschmerzen, Tachykardie, Dyspnoe, Fieber, grippeähnliche Symptome oder EKG-Veränderungen 5
Metabolische Überwachung:
- Olanzapin und Clozapin haben die ungünstigsten kardiometabolischen Profile 8, 9
- Erwägen Sie Metformin als prophylaktische Maßnahme bei Beginn dieser Medikamente 10
- Aripiprazol hat ein günstiges metabolisches Profil ohne Gewichtszunahme oder Hyperprolaktinämie 7, 6
Suizidprävention
Clozapin sollte bei Patienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung eingesetzt werden, wenn das Risiko für Suizidversuche oder Suizid trotz anderer Behandlungen erheblich bleibt. 1, 5 Dies wurde über einen zweijährigen Behandlungszeitraum in der InterSePT-Studie nachgewiesen. 5
Häufige Fallstricke
- Vermeiden Sie hohe Anfangsdosen in der Erwartung schnellerer Response – dies führt typischerweise zu übermäßiger Dosierung und Nebenwirkungen ohne Beschleunigung der Genesung 10
- Vermeiden Sie antipsychotische Polypharmazie als Initialstrategie – Monotherapie wird bevorzugt, obwohl Kombinationstherapie nach mehreren gescheiterten Monotherapieversuchen erwogen werden kann 10
- Führen Sie keine Depot-Antipsychotika bei Jugendlichen ein aufgrund inhärenter Risiken bei langfristiger Neuroleptika-Exposition 10
- Viele Patienten tolerieren die Rückkehr zur Monotherapie gut, was darauf hindeutet, dass Polypharmazie möglicherweise zu häufig oder zu lange eingesetzt wird 6