Aktuelle Wirksamkeit von Antipsychotika
Antipsychotika der zweiten Generation (Second-Generation Antipsychotics, SGAs) sind wirksam bei der Behandlung von Schizophrenie, wobei die Monotherapie als Erstlinienbehandlung empfohlen wird, mit Clozapin als überlegene Option bei therapieresistenten Fällen. 1
Wirksamkeit bei Schizophrenie
Allgemeine Wirksamkeit
Antipsychotika der zweiten Generation zeigen vergleichbare Wirksamkeit untereinander (mit Ausnahme von Clozapin), wobei die Hauptvorteile gegenüber konventionellen Antipsychotika in weniger extrapyramidalen Nebenwirkungen (EPS) bei effektiven Dosen liegen. 2
Die Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen verschiedenen SGAs sind, falls vorhanden, wahrscheinlich gering. 3
Aripiprazol in Dosen von 10,15,20 und 30 mg täglich zeigte überlegene Wirksamkeit gegenüber Placebo bei der Reduktion der PANSS-Gesamtscores, wobei höhere Dosen keinen zusätzlichen Vorteil gegenüber der niedrigsten wirksamen Dosis boten. 4
Olanzapin ist zugelassen für die Behandlung von Schizophrenie bei Jugendlichen (13-17 Jahre), wobei Jugendliche im Vergleich zu Erwachsenen stärkere Gewichtszunahme, erhöhte Sedierung und größere Anstiege von Cholesterin, Triglyceriden und Prolaktin zeigten. 5
Clozapin bei Therapieresistenz
Clozapin ist nachweislich wirksamer als andere Antipsychotika bei therapieresistenter Schizophrenie. 1, 3
Eine Meta-Analyse bestätigte, dass therapieresistente Patienten mit Clozapin günstigere Ergebnisse hatten als mit typischen Antipsychotika, gemessen an PANSS-Gesamtscores, Ansprechraten und Compliance-Raten. 6
Die Kombination von Clozapin mit einem anderen Antipsychotikum der zweiten Generation (möglicherweise Risperidon) könnte Vorteile gegenüber der Monotherapie haben. 1
Aktuelle Leitlinienempfehlungen (2021)
Monotherapie als Standard
Die American Psychiatric Association empfiehlt Monotherapie und erkennt keine Situationen an, in denen antipsychotische Polypharmazie routinemäßig empfohlen würde. 1
NICE-Leitlinien (2014, überprüft 2019) raten von regelmäßiger kombinierter antipsychotischer Medikation ab, außer für kurze Zeiträume (z.B. beim Medikamentenwechsel). 1
Die World Federation of Societies of Biological Psychiatry empfiehlt, dass Polypharmazie nur in bestimmten Einzelfällen wie bei therapieresistenter Schizophrenie in Betracht gezogen werden sollte. 1
Ausnahmen und spezielle Situationen
NICE erlaubt das Hinzufügen eines zusätzlichen Antipsychotikums zur Augmentation von Clozapin, wenn Clozapin-Monotherapie unwirksam war, wobei ein Medikament gewählt werden sollte, das die häufigen Nebenwirkungen von Clozapin nicht verstärkt. 1
Die finnischen Leitlinien (3/2020) empfehlen Monotherapie, stellen jedoch fest, dass einige Patienten von der gleichzeitigen Anwendung zweier Antipsychotika profitieren können, insbesondere die Kombination von Aripiprazol mit einem anderen Antipsychotikum zur Reduktion negativer Symptome. 1
Langwirksame Injektionspräparate (LAI)
Aktuelle Positionierung (2025)
Antipsychotika der zweiten Generation als LAI werden als Erstlinien-Erhaltungstherapie nach der ersten Episode von Schizophrenie empfohlen, was eine Verschiebung von historischen Praxismustern darstellt, die LAIs für Patienten mit dokumentierter Non-Adhärenz reservierten. 7
LAIs sind Oralmedikamenten bei der Rückfallprävention überlegen, da sie eine garantierte Medikamentenabgabe gewährleisten. 7
83-85% der geeigneten Ersterkrankungspatienten stimmen einer LAI-Behandlung zu, wenn sie angemessen aufgeklärt werden. 7
Langwirksames Risperidon ist indiziert für Patienten mit rezidivierenden Rückfällen aufgrund von Non-Adhärenz und als Erstlinien-Erhaltungstherapie nach der ersten Episode. 8
Wichtige Überlegungen zur Praxis
Dosierung als Schlüsselvariable
Die Dosierung ist eine Schlüsselvariable zur Optimierung der Wirksamkeit sowohl von Antipsychotika der ersten als auch der zweiten Generation. 3
Es besteht enorme individuelle Variabilität im Ansprechen auf Antipsychotika und in der Anfälligkeit für verschiedene Nebenwirkungen. 3
Häufige Fallstricke
Trotz vergleichbarer Wirksamkeit bei positiven Symptomen bestehen erhebliche Unterschiede zwischen Antipsychotika hinsichtlich ihrer Neigung, extrapyramidale, metabolische und andere Nebenwirkungen zu verursachen. 3
SGAs haben eine geringere Neigung, akute extrapyramidale Symptome und Spätdyskinesien zu verursachen, aber eine Tendenz zu größeren metabolischen Nebenwirkungen als Antipsychotika der ersten Generation. 3
Bei Jugendlichen (13-17 Jahre) ist besondere Vorsicht geboten, da sie im Vergleich zu Erwachsenen wahrscheinlich mehr Gewicht zunehmen und stärkere Anstiege von Cholesterin, Triglyceriden und Prolaktin erfahren. 5
Behandlungsalgorithmus
Beginnen Sie mit Monotherapie eines Antipsychotikums der zweiten Generation in angemessener Dosis und Dauer. 1
Bei unzureichendem Ansprechen nach zwei Monotherapieversuchen sollte Clozapin versucht werden, sofern keine absoluten Kontraindikationen bestehen. 1
Vor Erwägung einer Polypharmazie sollten andere Gründe für reduzierte Behandlungseffekte ausgeschlossen werden, einschließlich Überprüfung der Compliance durch langwirksame Injektionspräparate oder Blutspiegelmessungen. 1
Antipsychotische Polypharmazie sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn die oben genannten Verfahren kein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis erbringen, insbesondere bei Clozapin-resistenten Patienten. 1