Does an elderly patient with microscopic hematuria require further investigation?

Hématurie Microscopique chez une Patiente Âgée : Investigation Requise

Réponse Directe

Une patiente âgée avec 2 à 5 érythrocytes/HPF ne nécessite PAS d'investigation urologique complète, car ce niveau se situe en dessous du seuil diagnostique de l'hématurie microscopique (≥3 GR/HPF). 1, 2

Définition et Seuil Diagnostique

L'hématurie microscopique est définie comme ≥3 érythrocytes par champ à haute puissance (HPF) à l'examen microscopique, confirmée sur au moins 2 des 3 spécimens d'urine correctement recueillis. 1, 3

• 0-2 GR/HPF est considéré comme normal et ne justifie pas d'investigation urologique extensive (pas de cystoscopie, pas de tomodensitométrie urographique). 1
• La positivité au test par bandelette réactive doit toujours être confirmée par analyse microscopique en raison de sa spécificité limitée (65-99%). 1, 4

Approche Recommandée pour 2-5 GR/HPF

Documentation Initiale

• Documenter le résultat comme étant dans les limites normales si le compte est de 0-2 GR/HPF. 1
• Si le compte est de 3-5 GR/HPF, répéter l'analyse d'urine pour confirmer la persistance sur 2 des 3 spécimens avant d'initier toute investigation. 1, 2

Exclusion des Causes Bénignes

Avant toute investigation, exclure les causes transitoires : 2

• Infection urinaire (obtenir une culture d'urine ; si positive, traiter et répéter l'analyse 6 semaines après traitement) 2
• Menstruation (répéter l'analyse 48 heures après la fin des règles) 2
• Exercice vigoureux (répéter après 48 heures de repos) 2
• Activité sexuelle ou traumatisme récent 2

Quand Réévaluer et Investiguer

Indications pour Investigation Complète

Si l'hématurie microscopique confirmée (≥3 GR/HPF) persiste, l'investigation est justifiée chez une patiente âgée en raison des facteurs de risque : 5, 1

Facteurs de Risque Élevé chez cette Patiente

• Âge ≥60 ans : facteur de risque élevé pour malignité urologique 1, 4
• Sexe féminin : risque moindre que les hommes, mais investigation nécessaire si hématurie confirmée 6

Investigation Complète Recommandée (si ≥3 GR/HPF confirmé)

1. Imagerie des voies urinaires supérieures : tomodensitométrie urographique multiphasique (préférée pour détecter carcinome urothélial, carcinome rénal, calculs) 1, 3
2. Cystoscopie : obligatoire chez tous les patients ≥40 ans avec hématurie microscopique confirmée pour détecter tumeurs vésicales 5, 1
3. Analyses de laboratoire : créatinine sérique, analyse d'urine complète avec recherche de GR dysmorphiques, cylindres érythrocytaires, protéinurie 1, 4

Signaux d'Alarme Nécessitant Réévaluation Immédiate

Même avec un compte initial de 2-5 GR/HPF, réévaluer immédiatement si : 1, 2

• Hématurie macroscopique (visible à l'œil nu) se développe
• Nouveaux symptômes urologiques apparaissent (symptômes irritatifs mictionnels, douleur au flanc, dysurie)
• Augmentation significative du degré d'hématurie microscopique lors d'analyses subséquentes (≥3 GR/HPF)

Considérations Spécifiques pour les Patientes Âgées

Stratification du Risque selon l'Âge

• Les femmes ≥60 ans sont classées à risque intermédiaire à élevé pour malignité urologique. 1
• Chez les patientes âgées, la malignité représente 30-40% des cas d'hématurie macroscopique et 2,6-4% des cas d'hématurie microscopique. 1
• L'âge avancé est le facteur prédictif le plus significatif de cancer génito-urinaire. 7

Pièges Courants à Éviter

• Ne jamais attribuer l'hématurie uniquement à l'anticoagulation sans investigation complète si ≥3 GR/HPF confirmé. 1, 2
• L'hématurie macroscopique ne doit jamais être ignorée, même si auto-limitée, et nécessite une référence urologique urgente. 1
• Ne pas se fier uniquement au test par bandelette sans confirmation microscopique. 1, 4

Suivi si Investigation Initiale Négative

Si l'hématurie microscopique confirmée persiste après investigation négative : 1, 2

• Répéter l'analyse d'urine à 6,12,24 et 36 mois
• Surveiller la pression artérielle à chaque visite
• Réévaluation complète à 3-5 ans si l'hématurie persiste ou récidive
• Référence en néphrologie si développement d'hypertension, protéinurie, ou signes de saignement glomérulaire

Conclusion Pratique pour ce Cas

Pour une patiente âgée avec 2-5 GR/HPF :

• Si 0-2 GR/HPF : aucune investigation nécessaire, documenter comme normal 1
• Si 3-5 GR/HPF : confirmer sur 2 des 3 spécimens, exclure causes bénignes, puis procéder à l'investigation complète (cystoscopie + imagerie) en raison de l'âge avancé 5, 1, 4