Tratamento da Agitação em Paciente Idoso SEM Demência
Para pacientes idosos agitados sem demência, você deve priorizar intervenções não farmacológicas primeiro, seguidas por SSRIs (citalopram 10 mg/dia ou sertralina 25-50 mg/dia) como primeira linha farmacológica para agitação crônica, reservando antipsicóticos de baixa dose (haloperidol 0,5-1 mg ou risperidona 0,25-0,5 mg) exclusivamente para agitação aguda grave com risco iminente de dano após falha das abordagens comportamentais. 1, 2
Etapa 1: Investigar e Tratar Causas Reversíveis
Antes de qualquer intervenção farmacológica, você deve sistematicamente investigar:
- Dor - é um dos principais contribuintes para distúrbios comportamentais em pacientes que não conseguem comunicar desconforto verbalmente 1, 2
- Infecções - especialmente infecção urinária e pneumonia 1, 2
- Distúrbios metabólicos - incluindo hipóxia, desidratação, constipação e retenção urinária 1, 2
- Toxicidade medicamentosa - particularmente medicamentos anticolinérgicos que pioram a agitação 1, 2
- Déficits sensoriais - como deficiências auditivas ou visuais que aumentam confusão e medo 1
Etapa 2: Intervenções Não Farmacológicas (Obrigatórias Primeiro)
As modificações ambientais e comportamentais devem ser tentadas e documentadas como insuficientes antes de iniciar medicamentos 1, 2:
- Comunicação eficaz - usar tons calmos, comandos simples de uma etapa, e toque gentil para tranquilização 1, 2
- Ambiente adequado - garantir iluminação adequada e reduzir ruídos 1, 2
- Rotinas estruturadas - estabelecer rotinas diárias consistentes e simplificar tarefas 1, 2
- Timing apropriado - realizar atividades de cuidado quando o paciente está mais calmo e receptivo 1
Etapa 3: Tratamento Farmacológico (Apenas Após Falha das Medidas Não Farmacológicas)
Para Agitação Crônica Leve a Moderada:
SSRIs são a primeira linha preferida 1, 2:
- Citalopram - iniciar com 10 mg/dia (máximo 40 mg/dia), bem tolerado embora alguns pacientes apresentem náusea e distúrbios do sono 1
- Sertralina - iniciar com 25-50 mg/dia (máximo 200 mg/dia), bem tolerada com menos efeito no metabolismo de outros medicamentos 1
Avaliar resposta em 4 semanas - se não houver resposta clinicamente significativa após 4 semanas em dose adequada, reduzir gradualmente e descontinuar 1, 2
Para Agitação Aguda Grave com Risco Iminente de Dano:
Antipsicóticos de baixa dose apenas quando 1, 2:
- O paciente está gravemente agitado
- Ameaçando dano substancial a si mesmo ou outros
- Intervenções comportamentais falharam ou não são possíveis
Opções de primeira linha 1:
- Haloperidol - 0,5-1 mg via oral ou subcutânea 1
- Risperidona - 0,25 mg ao deitar (máximo 2-3 mg/dia em doses divididas) 1
Usar na dose efetiva mais baixa pela menor duração possível, com reavaliação diária presencial 3, 1, 2
Avisos Críticos de Segurança
O Que NÃO Usar:
- Benzodiazepínicos NÃO devem ser primeira linha - exceto em casos de abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, pois aumentam a incidência e duração do delirium e podem causar agitação paradoxal em aproximadamente 10% dos pacientes idosos 3, 1, 2
- Evitar antipsicóticos típicos como primeira linha - devido ao risco de 50% de discinesia tardia após 2 anos de uso contínuo em pacientes idosos 1
- Evitar medicamentos anticolinérgicos - como difenidramina, pois pioram a agitação 1
Riscos dos Antipsicóticos:
Antes de iniciar qualquer antipsicótico, você deve discutir com o paciente e tomador de decisão substituto 1, 2:
- Risco aumentado de mortalidade (1,6-1,7 vezes maior que placebo) 1
- Efeitos cardiovasculares - prolongamento do QT, disritmias, morte súbita, hipotensão 1
- Quedas e pneumonia 1
- Efeitos metabólicos 1
Considerações Especiais:
- Pacientes acima de 75 anos respondem menos aos antipsicóticos, particularmente olanzapina 1
- Aproximadamente 47% dos pacientes continuam recebendo antipsicóticos após alta sem indicação clara - o uso crônico inadvertido deve ser evitado 1
Monitoramento e Reavaliação
- Avaliação diária presencial para avaliar necessidade contínua e efeitos colaterais quando usar antipsicóticos 1, 2
- Usar medidas quantitativas como o Inventário de Agitação de Cohen-Mansfield ou NPI-Q para avaliar gravidade basal e monitorar resposta ao tratamento 1
- Monitorar sintomas extrapiramidais, quedas e alterações metabólicas 1
- Revisar necessidade em cada visita e reduzir gradualmente se não mais indicado 1, 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não pular intervenções não farmacológicas a menos que em situação de emergência 1, 2
- Não usar antipsicóticos para agitação leve - reservar para sintomas graves que são perigosos ou causam sofrimento significativo 1
- Não continuar antipsicóticos indefinidamente sem reavaliação regular 1, 2
- Não usar benzodiazepínicos rotineiramente devido ao risco de tolerância, dependência, comprometimento cognitivo e agitação paradoxal 1