What is the classification and treatment of hyperchloremia?

Clasificación de la Hipercloremia

Clasificación Fisiopatológica

La hipercloremia se clasifica según su mecanismo fisiopatológico en tres categorías principales: acidosis metabólica hiperclorémica (brecha aniónica normal), pérdidas gastrointestinales de bicarbonato, y causas iatrogénicas por administración excesiva de fluidos ricos en cloruro.

Acidosis Metabólica Hiperclorémica (Brecha Aniónica Normal)

• La acidosis metabólica se divide en hiperclorémica y de brecha aniónica elevada según los cambios en la brecha aniónica 1
• La acidosis hiperclorémica resulta de retención de cloruro, pérdida excesiva de sodio relativa al cloruro, o ganancia excesiva de cloruro relativa al sodio 1
• El enfoque fisicoquímico de Stewart explica que un aumento del cloruro plasmático relativo al sodio disminuye la diferencia de iones fuertes, lo que reduce directamente el pH y la concentración de bicarbonato 2

Pérdidas Gastrointestinales

• La diarrea causa hipercloremia por pérdida de bicarbonato en heces, con retención compensatoria de cloruro por los riñones para mantener electroneutralidad 2
• Las fístulas intestinales, tubos de drenaje e ileostomías resultan en pérdidas de líquido rico en bicarbonato con retención relativa de cloruro 2

Causas Iatrogénicas

• La administración excesiva de solución salina 0.9% es la causa iatrogénica más común en pacientes hospitalizados, ya que contiene concentraciones suprafisiológicas de cloruro (154 mEq/L) comparado con el plasma 2
• Las soluciones de nutrición parenteral total con alto contenido de cloruro pueden causar hipercloremia, especialmente cuando el sodio se proporciona predominantemente como cloruro de sodio 2
• Las soluciones de cebado para bypass cardiopulmonar que utilizan cristaloides o coloides no balanceados conducen a acidosis hiperclorémica 2

Clasificación por Severidad

Hipercloremia Moderada

• Definida como cloruro sérico entre 108-110 mmol/L 3

Hipercloremia Severa

• Definida como cloruro sérico > 110 mmol/L 3
• Solo la hipercloremia severa adquirida en el hospital se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda intrahospitalaria (OR 2.60) y muerte (OR 3.89) 3

Clasificación por Momento de Aparición

Hipercloremia Adquirida en la Comunidad (CA)

• Presente al momento del ingreso hospitalario 3

Hipercloremia Adquirida en el Hospital (HA)

• Desarrollada durante la hospitalización 3
• La hipercloremia adquirida en el hospital es más perjudicial para los resultados del paciente que la adquirida en la comunidad 3
• Con el aumento de la variación de cloruro (ΔCl) desde el ingreso hospitalario, el riesgo de lesión renal aguda aumenta progresivamente 3

Tratamiento

Manejo de Fluidos - Primera Línea

Cambiar inmediatamente a cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) como terapia de primera línea para cualquier reanimación o mantenimiento de fluidos, ya que contienen concentraciones fisiológicas de cloruro y amortiguadores que ayudan a corregir la acidosis 4

• Suspender todos los fluidos ricos en cloruro inmediatamente, incluyendo solución salina 0.9% y soluciones coloides no balanceadas 4
• Evitar solución salina 0.9% incluso en volúmenes moderados, limitándola a un máximo de 1-1.5 L cuando se use 4
• En pacientes con trauma o shock hemorrágico, usar soluciones balanceadas en lugar de solución salina 0.9% para reanimación inicial 4

Trampa Clínica Importante

• No asumir que cambiar de NaCl 0.9% a NaCl 0.45% resuelve la hipercloremia: esta última aún contiene 77 mEq/L de cloruro, entregando concentraciones suprafisiológicas 4
• Estudios que compararon NaCl 0.9% con NaCl 0.45% en 357 niños no encontraron efecto significativo en el desarrollo o resolución de acidosis 4

Manejo de Electrolitos

• Incluir 20-30 mEq/L de potasio en fluidos de mantenimiento, usando una combinación de 2/3 KCl y 1/3 KPO4 para reemplazo óptimo 4
• Monitorear el potasio sérico estrechamente ya que la corrección de acidosis causa desplazamiento intracelular de potasio 4
• Si el potasio aumenta por encima de 6.5-7 mmol/L, tratar con ultrafiltración modificada, calcio, o insulina/dextrosa 4

Terapia con Bicarbonato

• Para acidosis severa (pH < 7.2 con bicarbonato < 12 mmol/L), considerar administración de bicarbonato de sodio 4
• En pacientes en diálisis de mantenimiento, mantener el bicarbonato sérico en o por encima de 22 mmol/L 4
• Evitar terapia excesiva con bicarbonato que puede causar sobrecarga de volumen y acidosis paradójica del SNC 4

Consideraciones Especiales por Población

• En cetoacidosis diabética, usar soluciones balanceadas en lugar de solución salina normal cuando sea posible 4
• En pacientes con disfunción cardíaca, hepática o renal, restringir el volumen total de fluidos mientras se usan cristaloides balanceados para prevenir sobrecarga de volumen 4
• En recién nacidos prematuros con nutrición parenteral, usar soluciones de Na y K "libres de Cl" para reducir el riesgo de hipercloremia y acidosis metabólica 4

Monitoreo

• Monitorear gases arteriales o venosos seriados 4
• Evaluar electrolitos séricos y brecha aniónica 4
• Monitorear función renal 4
• Realizar evaluación clínica del estado de volumen 4

Complicaciones a Evitar

• La acidosis hiperclorémica por solución salina excesiva puede conducir a motilidad gástrica deteriorada, edema esplácnico y recuperación retrasada de la función gastrointestinal 4
• El exceso de solución salina 0.9% causa estados hiperosmolares, acidosis hiperclorémica, y disminución del flujo sanguíneo renal y tasa de filtración glomerular 2
• La acidosis hiperclorémica reduce el flujo sanguíneo gástrico, disminuye el pH intramucoso gástrico y deteriora la motilidad gástrica 2