Cambio de Dabigatrán a Apixabán según Función Renal
Se recomienda cambiar de dabigatrán a apixabán cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 50 mL/min, especialmente en el rango de 30-50 mL/min (insuficiencia renal moderada), donde el perfil farmacocinético de apixabán ofrece ventajas significativas de seguridad.
Fundamento Farmacocinético para el Cambio
Eliminación Renal Diferencial
Dabigatrán tiene una eliminación renal del 80%, lo que lo hace altamente dependiente de la función renal y resulta en acumulación significativa cuando el aclaramiento de creatinina disminuye 1, 2
Apixabán tiene solo 27% de eliminación renal, el más bajo entre todos los anticoagulantes orales directos, lo que lo hace más seguro en insuficiencia renal 3, 4, 5
En pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min), la exposición a dabigatrán aumenta 3.2 veces comparado con función renal normal, mientras que apixabán aumenta solo 36% 2, 5
Algoritmo de Decisión Específico por Nivel de Función Renal
CrCl 50-80 mL/min (Insuficiencia Renal Leve)
- Ambos fármacos son aceptables en esta etapa 6
- Considerar cambio si hay factores de riesgo adicionales: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 3, 4
- Monitorear función renal cada 6-12 meses 1
CrCl 30-50 mL/min (Insuficiencia Renal Moderada) - PUNTO CRÍTICO PARA CAMBIO
- Este es el rango donde se recomienda fuertemente el cambio a apixabán 6, 4
- Dabigatrán requiere reducción de dosis a 110 mg dos veces al día si hay factores de riesgo adicionales (HAS-BLED ≥3, edad ≥80 años, o uso concomitante de inhibidores de P-gp como verapamil) 1
- Con inhibidores de P-gp, dabigatrán debe reducirse a 75 mg dos veces al día, pero esta combinación debe evitarse si es posible 7
- Apixabán mantiene dosis estándar de 5 mg dos veces al día a menos que el paciente cumpla ≥2 de los 3 criterios de reducción de dosis 3, 4
- Monitorear función renal cada 3-6 meses en este rango 1
CrCl 15-30 mL/min (Insuficiencia Renal Severa)
- Apixabán es claramente preferible en este rango 6, 4
- Dabigatrán tiene seguridad y eficacia no establecidas en este rango (Clase IIb) 6
- El uso concomitante de dabigatrán con inhibidores de P-gp debe evitarse completamente en insuficiencia renal severa 7
- Apixabán puede usarse con reducción de dosis a 2.5 mg dos veces al día 4
CrCl <15 mL/min o Enfermedad Renal Terminal en Diálisis
- Dabigatrán está contraindicado (Clase III) 6
- Apixabán puede usarse: 5 mg dos veces al día, reducido a 2.5 mg dos veces al día si edad ≥80 años o peso ≤60 kg 4
- Advertencia importante: aunque apixabán está aprobado, existe riesgo aumentado de hemorragias graves incluyendo pleural, pericárdica e intracraneal en enfermedad renal terminal 8
Consideraciones Prácticas para el Cambio
Cálculo de Función Renal
- Usar la ecuación de Cockcroft-Gault para calcular el aclaramiento de creatinina, no la ecuación MDRD, ya que los estudios de anticoagulantes orales directos se basaron en Cockcroft-Gault 3, 4
- Reevaluar función renal antes de hacer el cambio 4, 1
Protocolo de Transición
- Cuando se cambia de dabigatrán a apixabán, esperar hasta que el INR caiga a aproximadamente 2.0 antes de iniciar el nuevo anticoagulante 6
- Dado que dabigatrán tiene vida media de 12-17 horas con función renal normal y hasta 28 horas con insuficiencia renal severa, considerar un período de lavado de 24-48 horas dependiendo de la función renal 6, 2
- Iniciar apixabán después del período de lavado apropiado para evitar tanto el riesgo trombótico como el hemorrágico 6
Errores Comunes a Evitar
- No reducir la dosis de apixabán basándose en un solo criterio: se requieren al menos 2 de los 3 criterios (edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥1.5 mg/dL) 3
- No usar creatinina sérica sola: una creatinina de 1.25 mg/dL puede no cumplir el umbral de 1.5 mg/dL, pero el aclaramiento de creatinina calculado puede estar significativamente reducido 3
- No subdosificar por miedo al sangrado: el subdosaje de apixabán (9.4-40.4% de prescripciones) basado en preocupación clínica sin cumplir criterios formales aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos 3
- No olvidar las interacciones con inhibidores de P-gp: verapamil, amiodarona, dronedarona y ketoconazol aumentan los niveles de ambos fármacos, pero el impacto es mucho mayor con dabigatrán 1, 7
Ventajas Adicionales de Apixabán en Insuficiencia Renal
- Menor riesgo de hemorragia intracraneal comparado con warfarina y otros anticoagulantes orales directos 6
- No requiere monitoreo rutinario de INR 3
- Perfil de eficacia y seguridad demostrado en el estudio ARISTOTLE incluso en pacientes con insuficiencia renal moderada 3, 9
- Menor riesgo de calcifiláxis comparado con warfarina en enfermedad renal terminal 4