What is the medical management for a 65-year-old patient with a tumor in the antral region, secondary pyloric syndrome, and esophagitis due to retention?

Manejo Médico del Tumor Antral con Síndrome Pilórico Secundario

Este paciente de 65 años con tumor antral tipo Borrmann 4 y síndrome pilórico secundario requiere manejo paliativo inicial con descompresión gástrica, soporte nutricional, inhibidores de bomba de protones para la esofagitis por retención, y evaluación urgente para quimioterapia paliativa si el estado funcional lo permite, dado que las lesiones Borrmann 4 típicamente representan enfermedad avanzada con mal pronóstico. 1

Evaluación Inicial y Estadificación

El manejo debe iniciarse dentro de un equipo multidisciplinario que incluya gastroenterología, oncología médica, cirugía oncológica y radiología. 1

Estudios de estadificación necesarios:

• Tomografía computarizada helicoidal de tórax y abdomen con contraste para detectar enfermedad metastásica 1
• Ultrasonido endoscópico (EUS) si no hay evidencia de metástasis, para evaluar operabilidad 1
• Perfil hematológico y bioquímico completo, incluyendo albúmina y estado nutricional 1
• Evaluación del estado funcional (performance status) 1

Las lesiones tipo Borrmann 4 (linitis plástica) se caracterizan por patrón de crecimiento infiltrativo, adenocarcinoma indiferenciado, y alta incidencia de invasión serosa, diseminación peritoneal y metástasis ganglionares. 2

Manejo Inmediato del Síndrome Pilórico

Descompresión gástrica:

• Colocación de sonda nasogástrica para alivio sintomático inmediato de la retención gástrica 3
• Considerar gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) de descompresión si los síntomas persisten 3

Manejo de la esofagitis por retención:

• Inhibidores de bomba de protones (pantoprazol 40 mg diario) para tratar la esofagitis secundaria a retención de contenido gástrico 4
• Mantener cabecera elevada y evitar alimentación oral hasta resolución de obstrucción 4

Soporte Nutricional

Evaluación y manejo nutricional urgente:

• Valorar desnutrición asociada al síndrome constitucional y obstrucción pilórica 1
• Iniciar nutrición enteral por yeyunostomía si es posible, o nutrición parenteral total si la obstrucción es completa 1
• La optimización nutricional es crítica antes de cualquier intervención terapéutica 1

Opciones de Tratamiento Oncológico

Quimioterapia Paliativa

Para enfermedad avanzada no resecable:

• El régimen ECF (epirrubicina, cisplatino, 5-fluorouracilo en infusión continua) es uno de los esquemas más activos para cáncer gástrico avanzado 1
• Alternativas incluyen combinaciones con 5-FU y otros agentes, siendo 5-FU el agente quimioterapéutico más activo 1
• La quimioterapia paliativa puede mejorar supervivencia a corto plazo comparado con cuidados de soporte únicamente 1, 5

Consideraciones importantes:

• El estado funcional del paciente debe ser adecuado para tolerar quimioterapia 1
• La desnutrición severa y el síndrome constitucional pueden contraindicar quimioterapia intensiva inicialmente 1

Evaluación Quirúrgica

Criterios para considerar cirugía:

• Los tumores antrales deben tratarse con gastrectomía subtotal si la resección curativa (R0) es posible 1
• La tasa de resección curativa debe exceder 30% 1
• Las lesiones Borrmann 4 frecuentemente presentan invasión serosa, diseminación peritoneal y metástasis que impiden resección curativa 2

Cirugía paliativa:

• Gastroyeyunostomía de derivación puede considerarse para alivio del síndrome pilórico si la expectativa de vida es razonable 1
• La mortalidad hospitalaria para gastrectomía subtotal/parcial debe ser menor al 5% 1
• Resecciones limitadas solo deben usarse para paliación o en pacientes muy ancianos 1

Manejo Endoscópico Paliativo

Si la cirugía no es factible:

• Dilatación endoscópica con balón puede proporcionar alivio temporal de la obstrucción pilórica 3
• Colocación de stent metálico autoexpandible a través del píloro puede ser considerada 1
• Estas intervenciones tienen riesgo de perforación (0-5%) y requieren repetición frecuente 1, 3

Pronóstico y Seguimiento

Factores pronósticos adversos en este caso:

• Lesión tipo Borrmann 4 con patrón infiltrativo 2
• Presencia de síndrome pilórico indica enfermedad localmente avanzada 2
• La supervivencia a 5 años en cáncer gástrico con estenosis pilórica es aproximadamente 22% (comparado con 58% sin estenosis) 2
• La tasa de resección curativa es significativamente menor en pacientes con estenosis pilórica (78% vs 98%) 2

Caveat importante: La esofagitis por retención puede enmascarar síntomas de reflujo y debe tratarse agresivamente con inhibidores de bomba de protones antes y después de resolver la obstrucción pilórica. 4