What is pleuritis?

¿Qué es la pleuritis?

La pleuritis es la inflamación de la pleura (las membranas que recubren los pulmones y la cavidad torácica), que típicamente causa dolor torácico agudo tipo punzante que empeora con la respiración profunda, tos o movimientos respiratorios. 1, 2

Anatomía y Fisiopatología

La pleura consiste en una monocapa de células mesoteliales que recubre el pulmón (pleura visceral) y la superficie interna de la cavidad torácica (pleura parietal), creando el espacio pleural. 3 Esta estructura contiene una matriz de colágeno, fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos que permiten la expansión y contracción pulmonar sin fricción. 3

Cuando ocurre inflamación pleural, se produce irritación de estas membranas, resultando en el dolor característico pleurítico. 1, 2

Manifestaciones Clínicas Principales

Dolor Torácico Pleurítico

• El dolor es agudo, punzante o quemante, descrito frecuentemente como "tipo cuchillo", que se provoca o empeora con la respiración, especialmente durante la inspiración profunda. 2
• El dolor es localizado y alcanza su máxima intensidad durante movimientos respiratorios, tos o estornudos. 2
• A diferencia del dolor anginoso (que es opresivo), el dolor pleurítico es agudo y claramente relacionado con la respiración. 2

Hallazgos al Examen Físico

• El frote pleural es el hallazgo característico: suena como cuero crujiente o caminar sobre nieve fresca, es áspero, chirriante y más prominente que los estertores. 2
• El frote pleural es bifásico (se escucha en inspiración y espiración) y no se modifica con la tos, a diferencia de los estertores que pueden cambiar o desaparecer. 2
• Los pacientes frecuentemente presentan dolor a la palpación de la pared torácica en el área afectada. 1

Presentación Radiográfica

Hallazgos en Radiografía de Tórax

• La pleuritis aguda frecuentemente se presenta con derrame pleural, que aparece como acumulación de líquido en la radiografía de tórax. 1
• El líquido típicamente es exudativo y puede ser hemorrágico, conteniendo eritrocitos, neutrófilos, linfocitos, células mesoteliales y frecuentemente eosinófilos. 1
• En radiografías simples puede ser difícil diferenciar la pleuritis con derrame de otras causas de derrame pleural. 1

Hallazgos en Tomografía Computarizada

• La TC proporciona mejor caracterización y puede mostrar engrosamiento liso leve de la pleura parietal en causas inflamatorias no infecciosas. 1
• El ultrasonido puede ayudar a distinguir derrames relacionados con pleuritis, ya que los derrames inflamatorios pueden mostrar septaciones internas complejas. 1

Causas Principales

Causas Pulmonares

• Neumonía con extensión pleural: puede presentarse con dolor pleurítico localizado y frote pleural. 2
• Embolia pulmonar: típicamente presenta disnea seguida de dolor torácico pleurítico, causado por irritación pleural debido a émbolos distales que producen infarto pulmonar. 2
• Neumotórax: se presenta con disnea y dolor pleurítico con ausencia unilateral de ruidos respiratorios. 2

Causas Cardíacas

• Pericarditis: típicamente presenta dolor torácico agudo y pleurítico que mejora al sentarse o inclinarse hacia adelante. 2

Exposición a Asbesto

• La enfermedad pleural relacionada con asbesto puede causar derrame pleural agudo con fiebre y dolor pleurítico severo. 2
• Las placas pleurales son la manifestación más común de exposición a asbesto. 2

Enfermedades Autoinmunes

• El lupus eritematoso sistémico (LES) comúnmente causa pleuritis que usualmente responde a corticosteroides e inmunosupresores. 4

Complicaciones y Variantes Clínicas

Atelectasia Redonda (También Conocida como "Pleuritis Retráctil")

• Se presenta radiográficamente como una masa y puede confundirse con un tumor. 5
• Resulta del plegamiento de la pleura visceral engrosada con colapso del parénquima pulmonar adyacente. 5
• El "signo del cometa" es patognomónico y se visualiza mejor en TCAR que en radiografías simples. 5

Paquipleuritis

• Es una fibrosis pleural extensa, frecuentemente bilateral, con evidencia de inflamación activa histológicamente. 5
• Puede causar insuficiencia ventilatoria con retención de CO2, cor pulmonale y muerte en casos severos con afectación bilateral. 5
• La decorticación puede ser beneficiosa en casos seleccionados. 5

Pleuritis Explosiva

• Es una emergencia médica definida por el desarrollo rápido de un derrame pleural que ocupa más del 90% del hemitórax en 24 horas, causando compresión del tejido pulmonar y desplazamiento mediastinal contralateral. 6
• Requiere manejo urgente con toracocentesis o toracotomía según la severidad. 6

Enfoque Diagnóstico

Evaluación Inicial

• La toracentesis es esencial para evaluar derrames pleurales inexplicables vistos en imágenes, ya que las características radiográficas solas tienen pobre sensibilidad (0.20-0.48) para determinar la etiología. 1
• Buscar específicamente: historia de exposición a asbesto, síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso), factores de riesgo para embolia pulmonar, y enfermedades autoinmunes conocidas. 1, 2

Cuando Sospechar Complicaciones Serias

• Dolor persistente o que empeora después de neumonía: requiere radiografía de tórax repetida y posiblemente TC para descartar empiema. 2
• Empiema ocurre hasta en 10% de pacientes con neumonía neumocócica bacterémica y requiere drenaje urgente y antibióticos. 2
• Pericarditis puede ocurrir hasta en 10% de casos de neumonía neumocócica bacterémica y puede requerir ecocardiograma. 2

Biopsia Pleural

• La biopsia pleural toracoscópica tiene mayor rendimiento diagnóstico que la biopsia pleural cerrada guiada por imagen. 5
• No se deben realizar biopsias pleurales ciegas (sin guía por imagen). 5
• La toracoscopia rígida y semi-rígida tienen rendimiento diagnóstico similar. 5

Diagnóstico Diferencial Crítico

La pleuritis aguda de cualquier causa puede resultar en engrosamiento pleural difuso indistinguible del asociado con asbesto, aunque estas causas usualmente son unilaterales. 5

Las causas más probables incluyen:

• Empiema: identificable por historia de infección. 5
• Tuberculosis: debe considerarse especialmente en poblaciones de riesgo. 5
• Trauma o cirugía previa: usualmente evidente en la historia clínica. 5

La consideración diagnóstica diferencial más importante con engrosamiento pleural difuso es el mesotelioma, que es progresivo y más probable que sea sintomático al momento de la detección. 5

Advertencias Importantes

• Aproximadamente 13% de pacientes con dolor pleurítico tienen isquemia miocárdica aguda, por lo que no se debe descartar síndrome coronario agudo basándose únicamente en características pleuríticas del dolor. 2
• El 7% de pacientes con dolor reproducible a la palpación de la pared torácica tienen síndrome coronario agudo, por lo que la reproducibilidad del dolor no descarta completamente condiciones serias. 2
• Los derrames asociados con pleuritis pueden persistir por meses, presentarse bilateralmente, o recurrir en el mismo lado o lado opuesto. 1