Is CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) required for mild obstructive sleep apnea (OSA) that worsens during REM (Rapid Eye Movement) sleep?

Apnea Obstructiva del Sueño Leve con Empeoramiento en REM: Indicación de CPAP

En pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) leve que empeora durante el sueño REM, el CPAP debe considerarse como tratamiento, especialmente si existen comorbilidades cardiovasculares, síntomas significativos o factores de riesgo adicionales, aunque en AOS leve sin estas características, tanto el CPAP como los dispositivos de avance mandibular (DAM) son opciones equivalentes.

Contexto de la Severidad y Tratamiento

La guía de la Sociedad Respiratoria Europea establece que en AOS leve a moderada, tanto el CPAP como los DAM pueden considerarse igualmente efectivos debido a que ambos tienen impactos similares en somnolencia y calidad de vida 1. Esta recomendación no diferencia según la severidad de la enfermedad porque la mayoría de los estudios presentaron pacientes con AOS leve a moderada 1.

Factores que Favorecen el Uso de CPAP

El CPAP debe priorizarse cuando existen:

• Comorbilidades cardiovasculares: El CPAP tiene mayor impacto en la reducción de la presión arterial sistólica nocturna en pacientes con AOS moderada a severa (diferencia media 3.7 mmHg) 1. En pacientes con hipertensión pulmonar asociada a AOS, el CPAP reduce las presiones pulmonares, aunque pueden no normalizarse completamente 1.

• Índice de apnea-hipopnea (IAH) elevado durante REM: Aunque el IAH global sea leve, si el empeoramiento en REM es significativo, esto puede indicar mayor riesgo cardiovascular y justificar tratamiento más agresivo 1.

• Síntomas significativos: Somnolencia diurna excesiva, ronquidos severos, sueño no reparador o irritabilidad que afectan la calidad de vida 2.

• Obesidad o sobrepeso: La pérdida de peso debe recomendarse como terapia de primera línea en todos los pacientes con sobrepeso u obesidad, y el CPAP puede combinarse con estrategias de reducción de peso 3, 4.

Alternativas al CPAP en AOS Leve

Dispositivos de Avance Mandibular (DAM)

Los DAM personalizados de doble bloque son la alternativa de primera línea en AOS leve a moderada 1, 4. La evidencia muestra:

• Mejor adherencia que el CPAP en cinco de nueve estudios que reportaron cumplimiento 1
• Preferencia del paciente en cinco de seis estudios 1
• Efectos equivalentes en somnolencia y calidad de vida comparados con CPAP 1
• El IAH bajo tratamiento con DAM usualmente está en rango bajo y cercano a lo normal en AOS leve a moderada 1

Otras Opciones

• Terapia posicional: Solo si se documenta que el IAH es significativamente menor en posiciones no supinas, requiere verificación con polisomnografía 4
• Pérdida de peso: Recomendada para todos los pacientes con sobrepeso, aunque raramente curativa como monoterapia 4
• Tirzepatida: Aprobada por la FDA para AOS moderada a severa con obesidad (IMC ≥30) o sobrepeso (IMC ≥27) con comorbilidades relacionadas al peso, logrando pérdida de peso del 15-20.9% a las 72 semanas 3

Algoritmo de Decisión

1. Evaluar severidad global y durante REM: Si el IAH durante REM es significativamente elevado (≥15 eventos/hora) aunque el IAH global sea leve, considerar como AOS moderada funcionalmente

2. Identificar comorbilidades:

   • Hipertensión, enfermedad cardiovascular, diabetes → Preferir CPAP 1
   • Obesidad significativa (IMC ≥30) → Considerar CPAP + tirzepatida 3

3. Evaluar síntomas:

   • Somnolencia diurna excesiva, deterioro de calidad de vida → Ofrecer CPAP o DAM 1, 4
   • Síntomas mínimos → Considerar DAM o modificaciones de estilo de vida 1

4. Considerar preferencias del paciente:

   • Si rechaza CPAP o tiene intolerancia → DAM personalizado 4
   • Si prefiere tratamiento no invasivo → Pérdida de peso + terapia posicional si aplicable 4

Advertencias Importantes

• El CPAP reduce el IAH 7.8 eventos/hora más que los DAM, pero esta diferencia es menos relevante clínicamente en AOS leve donde el IAH final con DAM suele estar en rango normal 1

• La adherencia es crítica: El CPAP tiene menor adherencia que los DAM en muchos estudios, especialmente en pacientes jóvenes, mujeres y con síntomas leves 5. Un tratamiento menos efectivo pero con mejor adherencia puede tener mejores resultados a largo plazo 1.

• No existe evidencia sólida de que el CPAP mejore la mortalidad en AOS leve sin comorbilidades significativas 2. Los estudios en AOS leve muestran mejoras en síntomas autoreportados pero no en medidas objetivas de somnolencia, función neuroconductual o presión arterial de 24 horas 2.

• El efecto placebo es significativo en AOS leve: Un estudio mostró que el placebo resultó en mejoras significativas en múltiples variables funcionales comparado con el basal 2.

• Documentar el rechazo al CPAP: Si el paciente rechaza CPAP, documentar su comprensión de los riesgos de AOS no tratada, incluyendo complicaciones cardiovasculares, y la eficacia superior del CPAP comparado con alternativas 4.