Imagerie par tomodensitométrie thoracique chez un patient asthmatique avec déclin spirométrique significatif
Oui, un CT scan thoracique est fortement indiqué dans ce cas pour identifier la cause sous-jacente de la restriction pulmonaire et exclure des pathologies parenchymateuses ou interstitielles qui nécessiteraient une prise en charge spécifique.
Justification de l'indication du CT scan
Limites de la spirométrie seule
La spirométrie ne peut pas confirmer une véritable restriction pulmonaire - une CVF réduite avec un rapport VEMs/CVF normal ou élevé suggère une restriction, mais ne la confirme pas sans mesure de la CPT (capacité pulmonaire totale) 1, 2
Seulement 41-58% des patients avec un pattern restrictif spirométrique ont une vraie restriction confirmée par les mesures de volumes pulmonaires 2
Une baisse de 370 ml de CVF et 400 ml de VEMs en un an représente un déclin accéléré (10-13 fois supérieur au déclin annuel normal de 30 ml), ce qui nécessite une investigation approfondie 1
Rôle diagnostique du CT scan selon les lignes directrices
Le CT scan est recommandé pour différencier les anomalies structurelles causant la limitation du débit aérien (emphysème, bronchiolite, bronchiectasie) et identifier les pathologies parenchymateuses 1
Le CT thoracique peut détecter des maladies pulmonaires interstitielles, des fibroses, et d'autres comorbidités pulmonaires qui expliqueraient le déclin fonctionnel rapide 1
Chez un patient asthmatique, le CT permet d'exclure des complications comme la bronchiolite oblitérante, la bronchiectasie, ou une pathologie restrictive superposée 1
Considérations spécifiques pour ce patient
Un patient asthmatique ne devrait pas développer une restriction pulmonaire - l'asthme cause typiquement une obstruction réversible, pas une restriction 1
La présence d'une restriction probable chez un asthmatique suggère une pathologie concomitante nécessitant une évaluation par imagerie 1
Le CT scan avec coupes fines est actuellement la technique la plus définitive pour détecter et quantifier la présence d'emphysème, de fibrose, ou d'autres anomalies parenchymateuses 1
Algorithme d'investigation recommandé
Étape 1: Confirmation de la restriction
- Mesure de la CPT par pléthysmographie corporelle pour confirmer la restriction (CPT < 5e percentile) 1
- Si la CPT est basse, cela confirme une vraie restriction et non un effort sous-maximal 1
Étape 2: Imagerie thoracique
- CT scan thoracique haute résolution avec coupes fines pour évaluer la morphologie pulmonaire 1
- Coupes épaisses pour densitométrie si emphysème suspecté 1
- Évaluation des épaississements bronchiques, piégeage gazeux, et anomalies parenchymateuses 1
Étape 3: Évaluation complémentaire
- DLCO (capacité de diffusion du CO) pour évaluer l'intégrité de la membrane alvéolo-capillaire 1, 3
- Test de marche de 6 minutes pour évaluer la capacité fonctionnelle 3
Pièges à éviter
Ne pas se fier uniquement à la spirométrie pour diagnostiquer une restriction - la mesure de la CPT est essentielle 1, 2
Ne pas ignorer un déclin fonctionnel rapide - une baisse de 370-400 ml en un an nécessite une investigation immédiate 1
Ne pas attribuer automatiquement les symptômes à l'asthme sans exclure d'autres pathologies pulmonaires 1
Attention à l'interprétation de la DLCO - elle doit être corrigée pour le volume alvéolaire en cas de restriction 4
Pathologies à rechercher au CT scan
- Maladies pulmonaires interstitielles (fibrose pulmonaire idiopathique, pneumopathie d'hypersensibilité) 1, 3
- Bronchiolite oblitérante (surtout si exposition à des fumées ou polyarthrite rhumatoïde) 1
- Bronchiectasies (expectoration purulente, infections récurrentes) 1
- Emphysème avec hyperinflation 1
- Pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque congestive) 1