Suspensión de Dabigatrán Previo a Procedimiento Quirúrgico
Recomendación Principal
Para pacientes con función renal normal o levemente disminuida (CrCl ≥50 mL/min), suspenda dabigatrán 2-3 días antes de cirugía (omitir 2-4 dosis dependiendo del riesgo hemorrágico); para pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min), suspenda 3-5 días antes (omitir 4-8 dosis). 1, 2
Protocolo de Suspensión Basado en Función Renal y Riesgo Hemorrágico
Función Renal Normal o Levemente Disminuida (CrCl ≥50 mL/min)
La vida media de eliminación de dabigatrán es de 14-17 horas en estos pacientes 1:
- Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico (extracciones dentales, cirugía de cataratas, procedimientos dermatológicos): Suspenda 1-2 días antes (omitir 2 dosis), permitiendo 2-3 vidas medias de eliminación 1, 3
- Procedimientos de alto riesgo hemorrágico (cirugía mayor, anestesia neuroaxial, reemplazo articular): Suspenda 3 días antes (omitir 4 dosis), permitiendo 4-5 vidas medias de eliminación 1, 2
Insuficiencia Renal Moderada (CrCl 30-50 mL/min)
La vida media se prolonga a 16-18 horas debido al 80% de eliminación renal 1, 3:
- Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico: Suspenda 3 días antes (omitir 4 dosis) 1
- Procedimientos de alto riesgo hemorrágico: Suspenda 4-5 días antes (omitir 6-8 dosis) 1, 2
Insuficiencia Renal Severa (CrCl <30 mL/min)
- La etiqueta de la FDA recomienda suspender 3-5 días antes de procedimientos invasivos, con tiempos más prolongados para cirugía mayor 2
- No se pueden proporcionar recomendaciones de dosificación específicas para CrCl ≤30 mL/min 2
Consideraciones Críticas para Procedimientos Específicos
Extracciones Dentales y Procedimientos Odontológicos Menores
Para estos procedimientos de riesgo hemorrágico mínimo donde se puede lograr hemostasia local adecuada 3:
- CrCl ≥50 mL/min: Suspenda 1 día antes (24 horas), omitiendo la dosis de la mañana del día del procedimiento 3
- CrCl <50 mL/min: Suspenda 2 días antes del procedimiento 3
- No utilice terapia puente con heparina o HBPM, ya que el rápido offset de dabigatrán elimina esta necesidad 3, 4
Cirugía Mayor y Anestesia Neuroaxial
- Considere tiempos de suspensión más prolongados para cirugía mayor, punción espinal, o colocación de catéter epidural donde se requiere hemostasia completa 2
- El riesgo de hematoma espinal o epidural es mayor en estos pacientes, especialmente si se combinan con AINEs o tienen antecedentes de procedimientos espinales difíciles 2
Evidencia de Seguridad del Protocolo
Un estudio prospectivo de 181 pacientes demostró que con un protocolo estandarizado de interrupción, 80-86% de los pacientes no tenían efecto anticoagulante residual al momento del procedimiento, con solo 0.6% de sangrado mayor 5. Otro estudio de 541 casos mostró 1.8% de sangrado mayor y 0.2% de eventos tromboembólicos con un protocolo similar 6.
Manejo de Situaciones Especiales
Cirugía de Emergencia
- Si la cirugía no puede retrasarse, existe un riesgo aumentado de sangrado que debe sopesarse contra la urgencia de la intervención 2
- Utilice el agente de reversión específico (idarucizumab) cuando se necesite reversión del efecto anticoagulante en cirugía de emergencia o procedimientos urgentes 2
- La hemodiálisis puede remover efectivamente dabigatrán de la circulación si el tiempo y la infraestructura lo permiten 7
Evaluación del Efecto Anticoagulante Residual
Si necesita evaluar el estado anticoagulante actual antes del procedimiento 7, 5:
- TTPa y tiempo de trombina diluido (dTT/Hemoclot®) son los más útiles para reflejar el efecto de dabigatrán
- TTPa normal sugiere efecto anticoagulante mínimo o ausente
- El dTT calibrado específicamente para dabigatrán permite determinación cuantitativa de la concentración sérica 7, 8
Reinicio Postoperatorio
Reinicie dabigatrán al menos 24 horas después del procedimiento una vez lograda hemostasia adecuada 3, 4:
- Procedimientos de bajo-moderado riesgo hemorrágico: Reinicie a las 24 horas sin necesidad de solapamiento con heparina 4
- Procedimientos de alto riesgo hemorrágico: Reinicie entre 48-72 horas después, sin necesidad de heparina si se reinicia dentro de 96 horas 4
- El rápido inicio de acción de dabigatrán (pico a las 1-3 horas) hace innecesario el solapamiento con heparina 1, 4
Advertencias Importantes
- Nunca duplique la dosis para compensar una dosis omitida 2
- No abra, mastique o rompa las cápsulas, ya que esto aumenta significativamente la exposición al fármaco 2
- Evite inhibidores de P-gp (como ketoconazol, dronedarona) en pacientes con CrCl <50 mL/min 2
- No utilice terapia puente rutinariamente, ya que aumenta el riesgo de sangrado sin reducir eventos trombóticos 3, 4