Traitement de la Diverticulite Non Compliquée Stade 1
Pour les patients immunocompétents atteints de diverticulite non compliquée stade 1, l'observation sans antibiotiques constitue le traitement de première ligne, avec repos intestinal, diète liquide claire et contrôle de la douleur par acétaminophène. 1
Définition et Critères Diagnostiques
La diverticulite non compliquée stade 1 se définit comme une inflammation diverticulaire localisée sans abcès, phlegmon, fistule, obstruction, saignement ou perforation, confirmée par tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne avec contraste 1, 2. Le TDM présente une sensibilité de 98-99% et une spécificité de 99-100% pour le diagnostic 2.
Algorithme de Traitement
Patients Éligibles au Traitement Ambulatoire SANS Antibiotiques
Critères d'inclusion (tous doivent être présents): 1
- Patient immunocompétent (pas de chimiothérapie, corticostéroïdes à haute dose, transplantation d'organe)
- Capacité de tolérer l'apport oral de liquides et médicaments
- Absence de comorbidités significatives ou fragilité
- Absence de signes de réponse inflammatoire systémique ou sepsis
- Support adéquat à domicile
- Température <38°C (100.4°F)
- Score de douleur <4/10 contrôlé par acétaminophène seul
Traitement ambulatoire standard: 1, 2
- Diète liquide claire pendant la phase aiguë, progression selon amélioration des symptômes
- Acétaminophène 1 g toutes les 6 heures pour contrôle de la douleur
- Repos intestinal
- Hydratation adéquate
- Réévaluation obligatoire dans les 7 jours, plus tôt si détérioration clinique
Indications ABSOLUES pour Antibiotiques
Les antibiotiques sont obligatoires si l'un des critères suivants est présent: 1, 3, 2
- Statut immunodéprimé (chimiothérapie, corticostéroïdes à haute dose, transplantation d'organe)
- Âge >80 ans
- Grossesse
- Comorbidités chroniques significatives (cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé)
- Signes systémiques: fièvre persistante ou frissons
- Leucocytose croissante (GB >15 × 10⁹ cellules/L)
- CRP >140 mg/L (particulièrement >170 mg/L qui prédit 87.5% de sensibilité pour maladie sévère) 3
- Vomissements persistants ou incapacité de maintenir l'hydratation
- Score ASA III ou IV
- Symptômes >5 jours avant présentation
- Score de douleur ≥8/10 à la présentation
- Présence de collection liquidienne ou segment inflammatoire prolongé au TDM
Régimes Antibiotiques Lorsqu'Indiqués
Traitement Ambulatoire (4-7 jours pour patients immunocompétents): 1, 4, 2
Première ligne:
- Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg par voie orale 2 fois par jour
Alternative:
- Ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois par jour PLUS Métronidazole 500 mg par voie orale 3 fois par jour
Traitement Hospitalier (si intolérance orale): 1, 4, 2
Régimes IV initiaux:
- Ceftriaxone PLUS Métronidazole, OU
- Céfuroxime PLUS Métronidazole, OU
- Pipéracilline-tazobactam, OU
- Ampicilline-sulbactam
Transition vers antibiotiques oraux dès que possible pour faciliter congé précoce (durée d'hospitalisation plus courte dans groupe observation: 2 vs 3 jours) 1
Durée du Traitement Antibiotique: 1, 4
- Patients immunocompétents: 4-7 jours
- Patients immunodéprimés: 10-14 jours
- Diverticulite compliquée avec drainage adéquat: 4 jours post-drainage
Prévention des Récidives
Modifications du mode de vie (impact majeur sur mortalité et qualité de vie): 1
- Diète de haute qualité: riche en fibres provenant de fruits, légumes, grains entiers, légumineuses; faible en viande rouge et sucreries (effet protecteur statistiquement significatif à >22.1 g/jour de fibres)
- Activité physique régulière et vigoureuse
- Maintien d'un IMC normal
- Cessation du tabagisme
- Éviter les AINS non-aspirine lorsque possible (l'aspirine peut être continuée)
À NE PAS restreindre: 1
- Noix, maïs, maïs soufflé, fruits à petites graines (aucune association avec risque accru de diverticulite)
Surveillance et Suivi
Paramètres de surveillance critiques: 3
- Examens abdominaux sériés toutes les 12-24 heures initialement
- Marqueurs inflammatoires répétés (GB, CRP) à 48-72 heures
- Surveillance de la température—développement de fièvre justifie initiation d'antibiotiques
- Si aucune amélioration clinique dans 48-72 heures, répéter TDM pour exclure abcès ou perforation
Signes d'alarme nécessitant attention médicale immédiate: 1
- Fièvre >38.3°C (101°F)
- Douleur sévère non contrôlée
- Nausées ou vomissements persistants
- Incapacité de manger ou boire
- Signes de déshydratation
Coloscopie de suivi: 1
- Recommandée 4-8 semaines après résolution des symptômes pour patients >50 ans nécessitant dépistage de routine ou présentant signes cliniques de malignité
- Non routinière pour diverticulite non compliquée confirmée par TDM (risque de cancer colorectal seulement 1.16%)
Pièges Courants à Éviter
- Ne PAS prescrire automatiquement des antibiotiques pour tous les cas de diverticulite non compliquée sans facteurs de risque—les antibiotiques n'accélèrent pas la récupération, ne préviennent pas les complications ni les récidives chez patients immunocompétents 1, 2
- Ne PAS assumer que tous les patients nécessitent hospitalisation—la plupart peuvent être gérés en ambulatoire avec suivi approprié, résultant en économies de 35-83% par épisode 1
- Ne PAS appliquer l'approche "sans antibiotiques" aux stades Hinchey 1b/2 ou supérieurs—l'évidence excluait spécifiquement ces patients 1
- Ne PAS manquer le statut immunodéprimé—ces patients nécessitent TOUJOURS des antibiotiques 1, 3
- Ne PAS arrêter les antibiotiques prématurément si indiqués, même si symptômes s'améliorent 1
- Ne PAS effectuer de coloscopie pendant l'épisode aigu—attendre 4-8 semaines après résolution des symptômes 3
Nuances Basées sur l'Évidence
L'approche sans antibiotiques pour diverticulite non compliquée est soutenue par des essais randomisés de haute qualité, incluant l'essai DIABOLO avec 528 patients, démontrant aucune différence dans temps de récupération, taux de récidive, ou diverticulite compliquée à 24 mois de suivi 1. Cependant, cette évidence s'applique uniquement aux patients immunocompétents avec maladie véritablement non compliquée—environ 85% des cas de diverticulite aiguë 2. Les 50% de risque attribuable aux facteurs génétiques soulignent l'importance des modifications du mode de vie pour prévention secondaire 1.