What is the utility of the Vacuum-Assisted Closure (VAC) system in managing enteric fistulas?

Utilidad del Sistema VAC en Fístulas Entéricas

El sistema de terapia de presión negativa (VAC) es la mejor opción actualmente disponible para el manejo de fístulas entero-atmosféricas y enterocutáneas, aunque debe usarse con precaución, ya que su objetivo principal es controlar el efluente y proteger la piel perilesional, no cerrar la fístula directamente. 1

Indicaciones Principales del Sistema VAC

Fístulas Entero-Atmosféricas (Grado 3 de Abdomen Abierto)

• El VAC puede utilizarse para manejar el efluente de fístulas entero-atmosféricas, siendo descrito como "la mejor opción disponible actualmente" cuando se usa con precaución 1
• El objetivo principal es desviar el efluente fistuloso para prevenir la diseminación de sepsis intraabdominal 1
• El sistema puede desviar el efluente lejos de la herida abdominal abierta, aunque puede ocurrir acumulación debajo de la espuma dependiendo de la viscosidad 1

Fístulas Enterocutáneas

• El VAC es altamente efectivo para controlar el efluente fistuloso y promover la cicatrización de la piel excoriada en todos los pacientes donde el tratamiento convencional ha fallado 2
• Protege la piel del efluente fistuloso, preservando la integridad de la piel perilesional 1, 3
• En casos seleccionados donde es posible crear un tracto fistuloso profundo ("pozo"), puede asistir al cierre completo de fístulas enterocutáneas 4

Técnicas de Aplicación Específicas

Manejo del Efluente

• Para prevenir acumulación debajo de la espuma, se debe crear un conducto desde la fuente del efluente a través del apósito hacia el canister, ya sea mediante una bolsa de ostomía o un drenaje 1
• El VAC puede "entablillar" la herida para anclar tubos de drenaje, asegurando que el drenaje permanezca cerca de la boca de la fístula para maximizar la remoción de fluido sin dañar el intestino 1

Fístulas Visibles vs. Remotas

• Las fístulas visibles pueden manejarse mediante un "estoma flotante", aislando la fístula con una bolsa de ostomía 1
• El VAC es frecuentemente el único método disponible para lograr una adhesión segura de la bolsa, particularmente en pacientes móviles 1
• Las fístulas remotas no son adecuadas para aislamiento estomal directo y pueden requerir conversión a fístula enterocutánea mediante incisión y drenaje separados 1

Tasas de Cierre Espontáneo

• Las fístulas entero-atmosféricas muestran cierre espontáneo en 55% en una serie y 8% en otra, demostrando variabilidad significativa 5
• En fístulas enterocutáneas, 4 de 4 cerraron espontáneamente en una serie, con tiempo medio de cierre de 36.4 días 4
• El cierre completo de la fístula se logró en 2 de 3 pacientes en otra serie de fístulas enterocutáneas 2
• En fístulas entero-atmosféricas, 3 de 4 se convirtieron lentamente en enterocutáneas y 1 de 4 cerró espontáneamente 4

Preparación para Injerto de Piel

• Una vez que el efluente está controlado y se ha logrado un lecho granulante, puede considerarse el injerto de piel 1, 3
• El VAC permitió injerto de piel exitoso en todos los pacientes después de lograr control completo del contenido entérico 6
• Los cambios de VAC se realizaron cada 3 días antes del injerto de piel de espesor parcial, y cada 5 días después del injerto 6

Advertencias Críticas y Limitaciones

Riesgo de Formación de Fístulas

• La terapia de presión negativa prolongada aumenta el riesgo de formación de fístulas entero-atmosféricas 5
• Este es un efecto paradójico importante a considerar al decidir la duración del tratamiento

Acumulación de Efluente

• Dependiendo de la viscosidad del efluente fistuloso, puede ocurrir acumulación debajo de la espuma, requiriendo modificaciones técnicas 1

Contaminación

• Debe evitarse la contaminación con heces y orina cuando se aplican apósitos VAC en áreas vulvares y perineales 1
• Las soluciones incluyen uso de sondas Foley, agentes antimotilidad, tubos rectales y apósitos impermeables 1

Algoritmo de Decisión para Uso de VAC

1. Evaluar tipo de fístula: entero-atmosférica vs. enterocutánea vs. visible vs. remota
2. Controlar sepsis primero: drenar abscesos antes de aplicar VAC 3
3. Para fístulas visibles: aplicar técnica de "estoma flotante" con bolsa de ostomía y VAC para adhesión 1
4. Para fístulas con efluente abundante: crear conducto desde fuente hasta canister para prevenir acumulación 1
5. Cambiar VAC cada 3-5 días dependiendo de si se ha realizado injerto 6
6. Monitorear para cierre espontáneo (puede ocurrir en 8-55% de casos) 5, 4
7. Una vez controlado efluente y con lecho granulante: considerar injerto de piel 1, 3

Ventajas Económicas y de Calidad de Vida

• El VAC puede ser un método económicamente viable para contener el efluente fistuloso 2
• Mejora significativamente la calidad de vida al controlar el efluente difícil de manejar 7
• Permite inicio de ingesta oral más temprano (día 21 postoperatorio en un caso) 8
• Mejora el estado nutricional y la cicatrización general de la herida del paciente 8