Dosis de Terlipresina en Hemorragia Variceal
La dosis recomendada de terlipresina es 2 mg IV cada 4 horas durante las primeras 48 horas hasta controlar el sangrado, seguido de 1 mg IV cada 4 horas por una duración total de 2-5 días. 1, 2, 3
Régimen de Dosificación Estándar
Fase Inicial (Primeras 48 horas)
- 2 mg IV cada 4 horas hasta lograr el control del sangrado 1, 2, 3
- Esta dosis inicial más alta es crítica para lograr una reducción rápida de la presión portal, disminuyendo el gradiente de presión venosa hepática de 22.2 a 19.1 mmHg 3
- Debe iniciarse inmediatamente cuando se sospeche sangrado variceal, incluso antes de la confirmación endoscópica 1, 2, 3
Fase de Mantenimiento (Después de 48 horas)
- 1 mg IV cada 4 horas 1, 2, 3
- En pacientes con respuesta pobre, la dosis de mantenimiento puede aumentarse a 2 mg IV cada 4 horas 2
Duración Total del Tratamiento
- 2-5 días según las guías actuales 1, 2, 3
- La evidencia reciente sugiere que 2 días pueden ser suficientes en pacientes seleccionados después de hemostasia endoscópica exitosa 2, 4
- Los pacientes con Child-Pugh clase C o sangrado activo durante la endoscopia pueden requerir hasta 5 días 2
Terapia Combinada Obligatoria
La terlipresina nunca debe usarse como monoterapia. El manejo estándar requiere tres componentes simultáneos: 2
- Terapia vasoactiva (terlipresina) iniciada inmediatamente 1, 2
- Ligadura endoscópica con bandas realizada dentro de las primeras 12 horas 1, 2, 3
- Antibióticos profilácticos (ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas por hasta 7 días) 2, 3, 5
Esta combinación logra 77% de hemostasia a los 5 días versus 58% con endoscopia sola 2
Consideraciones Especiales de Dosificación
Pacientes de Alto Riesgo
- Child-Pugh clase C con puntaje 10-13 3, 5
- Child-Pugh clase B con sangrado activo a pesar de terapia vasoactiva 3, 5
- MELD >19 2
- Estos pacientes requieren considerar TIPS temprano dentro de las 72 horas 3, 5
Ajustes en Poblaciones Especiales
- En pacientes con síndrome hepatorrenal, puede necesitarse ajuste de dosis basado en niveles de creatinina sérica 2
Eficacia y Beneficio en Mortalidad
La terlipresina es el único fármaco vasoactivo que ha demostrado reducir la mortalidad relacionada con el sangrado (RR 0.66, IC 95% 0.49-0.88) 3, 5, 6
- Logra tasas de control inicial del sangrado de 85-90% cuando se combina con endoscopia 2
- Reducción significativa del resangrado temprano cuando se combina con terapia endoscópica 2
Efectos Adversos y Contraindicaciones
Efectos Adversos Comunes
- Dolor abdominal, náusea, diarrea y disnea 2, 3, 5
- Hiponatremia 3, 5
- Isquemia miocárdica por vasoconstricción coronaria 5
- La incidencia de efectos adversos es mayor con duraciones más prolongadas (24.32% con 5 días vs 10.8% con 2 días) 7
Contraindicaciones Absolutas
- Hipoxia o empeoramiento de síntomas respiratorios 2
- Isquemia coronaria, periférica o mesentérica en curso 2
- Saturación de oxígeno <90% 2
Algoritmo Clínico Práctico
- Sospecha de sangrado variceal en cualquier paciente cirrótico con hemorragia digestiva alta 1, 2
- Iniciar inmediatamente terlipresina 2 mg IV cada 4 horas + antibióticos profilácticos 1, 2, 3
- Realizar endoscopia dentro de las primeras 12 horas 1, 2
- Continuar terlipresina por 2-5 días después de la confirmación endoscópica 1, 2
- Considerar TIPS temprano en pacientes de alto riesgo 3, 5
Advertencias Importantes
- La eritromicina (250 mg IV, 30-120 minutos antes) debe considerarse antes de la endoscopia de emergencia para mejorar la visibilidad, en ausencia de prolongación del QT 1
- La estrategia de transfusión restrictiva es adecuada con umbral de hemoglobina de 7 g/dl y objetivo de 7-9 g/dl 1
- Evidencia controversial: Un estudio piloto reciente sugiere que continuar terlipresina después de la ligadura endoscópica exitosa puede no tener beneficio adicional y aumenta los efectos adversos 7, aunque esto contradice las guías actuales y requiere más evidencia confirmatoria