Prise en charge de la lombalgie invalidante
Pour un patient présentant une lombalgie invalidante, débutez immédiatement un traitement par AINS (comme l'ibuprofène 400 mg toutes les 4-6 heures) en première intention, encouragez le maintien de l'activité physique tout en évitant le repos au lit, et ne demandez pas d'imagerie sauf si les symptômes persistent au-delà de 6 semaines ou si des signes d'alarme apparaissent. 1, 2
Évaluation clinique initiale
Exclure les drapeaux rouges
Effectuez un examen ciblé pour identifier les signes d'alarme nécessitant une intervention urgente : 3
- Déficit moteur ou sensitif progressif 3
- Rétention urinaire nouvelle ou incontinence par regorgement 3
- Antécédents de cancer 3
- Procédure invasive rachidienne récente 3
- Traumatisme significatif 3
Classifier le type de douleur
Déterminez si le patient présente : 3
- Une lombalgie non spécifique (>85% des cas) 3
- Une douleur avec radiculopathie ou sténose spinale 3
- Une cause spécifique sous-jacente (cancer 0,7%, fracture 4%, infection 0,01%) 3
Évaluer les facteurs psychosociaux
Recherchez les drapeaux jaunes qui prédisent un risque de chronicité : 3
- Dépression 3
- Stratégies d'adaptation passives 3
- Insatisfaction professionnelle 3
- Niveau élevé d'incapacité 3
- Litiges d'indemnisation 3
- Somatisation 3
Traitement pharmacologique de première ligne
AINS en priorité
- Prescrivez des AINS à la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte nécessaire 1, 2
- L'ibuprofène 400 mg toutes les 4-6 heures (maximum 3200 mg/jour) offre un soulagement supérieur au placebo 2, 4
- Évaluez les facteurs de risque cardiovasculaires et gastro-intestinaux avant la prescription 2
- Aucune différence significative n'existe entre les différents AINS, donc choisissez selon le coût et la disponibilité 2
Acétaminophène comme alternative
- L'acétaminophène (jusqu'à 4g/jour) peut être utilisé si les AINS sont contre-indiqués, bien qu'il ne soit pas significativement supérieur au placebo 1, 2
- Il présente un profil de sécurité plus favorable mais une efficacité analgésique légèrement inférieure 1
- Surveillez l'hépatotoxicité aux doses maximales 2
Mesures non pharmacologiques essentielles
Maintien de l'activité
- Conseillez impérativement au patient de rester actif et d'éviter le repos au lit, car la restriction d'activité prolonge la récupération et retarde la reprise des activités normales 1, 2
- Le repos au lit entraîne un déconditionnement et aggrave potentiellement les symptômes 1, 2
Application de chaleur
- Recommandez l'application de chaleur superficielle via des coussins chauffants pour un soulagement symptomatique à court terme 2
Traitement de deuxième ligne si échec initial
Myorelaxants
Si la douleur sévère persiste malgré les AINS : 2, 4
- Ajoutez un myorelaxant pour une utilisation à court terme (≤1-2 semaines) 2, 4
- Le cyclobenzaprine possède les preuves les plus solides parmi les myorelaxants 4
- Débutez à 5 mg trois fois par jour, avec possibilité d'augmenter à 10 mg trois fois par jour si nécessaire 5
- Tous les myorelaxants sont associés à des effets indésirables du système nerveux central, principalement la sédation 2, 5
- N'utilisez pas les myorelaxants au-delà de 1-2 semaines, car il n'existe aucune preuve pour soutenir une durée plus longue et les risques augmentent 4
Thérapies non pharmacologiques
Si les symptômes persistent au-delà de 4 semaines : 1, 4
- Manipulation vertébrale par des praticiens formés de manière appropriée (bénéfices modestes à modérés à court terme) 1, 2
- Thérapie par l'exercice avec composantes d'étirement et de renforcement 1
- Acupuncture, massothérapie ou thérapie cognitivo-comportementale 1
Quand demander l'imagerie
Ne demandez pas d'imagerie de routine en l'absence de drapeaux rouges 1, 2
Demandez une IRM lombaire (préférée) ou un scanner uniquement si : 1
- Les symptômes persistent ou progressent malgré 6 semaines de prise en charge conservatrice optimale 1
- Des déficits neurologiques sévères ou progressifs se développent 1
- Des drapeaux rouges émergent suggérant une pathologie sous-jacente grave 1
L'imagerie de routine sans drapeaux rouges entraîne des interventions inutiles sans améliorer les résultats et augmente les coûts de santé 1, 2
Traitements à éviter
- N'utilisez pas de corticostéroïdes systémiques, car ils ne sont pas plus efficaces que le placebo 1, 2
- Ne prescrivez pas de repos au lit prolongé 1, 2
- Évitez les benzodiazépines en raison des risques d'abus, de dépendance et de tolérance 2
- Les preuves sont insuffisantes pour recommander les antidépresseurs ou les anticonvulsivants pour la lombalgie aiguë 2
Réévaluation et suivi
- Réévaluez les patients dont les symptômes persistent sans amélioration après 1 mois 3
- Pour les patients présentant une douleur sévère, des déficits fonctionnels, les personnes âgées ou ceux avec des signes de radiculopathie, une réévaluation plus précoce ou plus fréquente peut être appropriée 3
- Ne prolongez pas les traitements médicamenteux sans preuve claire de bénéfices continus et en l'absence d'événements indésirables majeurs 1, 2
Pièges critiques à éviter
- Ne prescrivez jamais de repos au lit ou de restriction d'activité 1, 2
- N'ordonnez pas d'imagerie de routine sans drapeaux rouges 1, 2
- Ne vous fiez pas uniquement aux résultats d'imagerie, car de nombreuses anomalies IRM apparaissent chez des individus asymptomatiques 1
- N'attribuez pas les symptômes au "vieillissement normal" ou à "l'arthrite" sans évaluation clinique appropriée 1