Elementos Clínicos para el Diagnóstico de Trombosis Venosa Cerebral
Manifestaciones Clínicas Principales
La cefalea es el síntoma cardinal de la trombosis venosa cerebral, presente en casi el 90% de los pacientes, y puede ser la única manifestación en hasta el 25% de los casos. 1 Esta cefalea típicamente es difusa y progresa en severidad durante días a semanas, aunque una minoría puede presentar cefalea en trueno que simula hemorragia subaracnoidea. 1
Características Distintivas de la Cefalea en TVC
- Progresión temporal: A diferencia de otras cefaleas, la de TVC empeora progresivamente en lugar de seguir un patrón episódico 1
- Cefalea aislada: Hasta 25% de pacientes presentan solo cefalea sin signos neurológicos focales ni papiledema, representando un desafío diagnóstico significativo 1
- Asociación con hipertensión intracraneal: Cefalea acompañada de papiledema o diplopía (por parálisis del VI par craneal) debe hacer sospechar TVC incluso sin otros signos focales 1
Signos Neurológicos Focales
Déficits Motores y Corticales
- Hemiparesia y afasia son los signos focales más comunes cuando ocurre lesión cerebral por isquemia o hemorragia venosa 1
- Signos corticales y síntomas sensitivos pueden presentarse según la región afectada 1
- Psicosis en conjunto con signos neurológicos focales ha sido reportada 1
Características que Distinguen la TVC de Otros Ictus
Las convulsiones son frecuentes en TVC, ocurriendo en el 40% de los pacientes, lo cual es distintivo comparado con otros mecanismos de enfermedad cerebrovascular. 1 Este hallazgo es crucial para diferenciar TVC de ictus arterial.
La afectación cerebral bilateral es característica de TVC y no es infrecuente, particularmente en casos que involucran el sistema venoso profundo, donde puede ocurrir compromiso talámico bilateral causando alteración del nivel de conciencia sin signos neurológicos focales. 1 Signos motores bilaterales, incluyendo paraparesia, también pueden estar presentes por trombosis del seno sagital con lesión bihemisférica. 1
Manifestaciones Según Localización del Trombo
Seno Sagital Superior (más común)
- Cefalea, hipertensión intracraneal y papiledema 1
- Déficit motor, a veces con convulsiones 1
- Edema del cuero cabelludo y venas dilatadas del cuero cabelludo al examen físico 1
Trombosis del Seno Lateral
- Síntomas relacionados con infección del oído medio (síntomas constitucionales, fiebre, descarga ótica) 1
- Dolor en región del oído o mastoides y cefalea 1
- Hipertensión intracraneal y distensión de venas del cuero cabelludo 1
- Hemianopsia, debilidad contralateral y afasia por compromiso cortical 1
Sistema Venoso Profundo (16% de casos)
- Infarto talámico o de ganglios basales 1
- Deterioro neurológico rápido es la presentación más común 1
- Alteración del nivel de conciencia sin signos focales por compromiso talámico bilateral 1
Patrón Temporal de Presentación
La TVC frecuentemente presenta síntomas de progresión lenta, con retrasos diagnósticos comunes y significativos. 1 Según el estudio ISCVT:
- Agudo (<48 horas): 37% de pacientes 1
- Subagudo (>48 horas a 30 días): 56% de pacientes 1
- Crónico (>30 días): 7% de pacientes 1
- Mediana de retraso desde inicio de síntomas hasta admisión hospitalaria: 4 días 1
- Mediana de retraso desde inicio de síntomas hasta diagnóstico: 7 días 1
Trampas Diagnósticas Comunes
Alteración Aislada del Estado Mental
Los pacientes ocasionalmente presentan somnolencia o estado confusional en ausencia de anormalidades neurológicas focales obvias. 1 Estas presentaciones clínicas son más comunes en ancianos y con trombosis del sistema venoso profundo, frecuentemente causadas por lesiones talámicas bilaterales. 1
Limitaciones de Estudios Iniciales
- La TC sin contraste puede ser normal en hasta 70% de casos de TVC, llevando potencialmente a diagnóstico erróneo 1
- Solo aproximadamente un tercio de TVC demuestra signos directos de hiperdensidad del seno dural en TC 1
Evaluación Clínica Recomendada
Estudios de Laboratorio Iniciales
En pacientes con sospecha de TVC, deben realizarse estudios sanguíneos rutinarios consistentes en biometría hemática completa, panel de química, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada. 1
Se recomienda tamizaje para condiciones protrombóticas que pueden predisponer a TVC (uso de anticonceptivos, enfermedad inflamatoria subyacente, proceso infeccioso) en la evaluación clínica inicial. 1
Papel del Dímero-D
- Un nivel normal de dímero-D según inmunoensayo sensible o ELISA rápido puede considerarse para ayudar a identificar pacientes con baja probabilidad de TVC 1
- Si existe fuerte sospecha clínica de TVC, un nivel normal de dímero-D no debe impedir evaluación adicional 1
- La especificidad del dímero-D es pobre porque existen muchas causas de elevación 1
- Los niveles de dímero-D disminuyen con el tiempo desde el inicio de síntomas, sugiriendo que pacientes con presentación subaguda o crónica tienen mayor probabilidad de niveles negativos 1
Punción Lumbar
- La presión de apertura elevada es un hallazgo frecuente en TVC, presente en >80% de pacientes 1
- No existen anormalidades específicas del LCR en TVC 1
- A menos que exista sospecha clínica de meningitis, el examen del LCR típicamente no es útil en casos con anormalidades neurológicas focales y confirmación radiográfica del diagnóstico 1