Manejo de la Neutropenia Febril Secundaria a Quimioterapia
La neutropenia febril requiere inicio inmediato de antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora de presentación, con la elección entre terapia intravenosa u oral determinada por la estratificación de riesgo mediante el índice MASCC.
Evaluación Inicial Urgente
La evaluación debe realizarse de manera inmediata al momento de la presentación:
- Obtener hemograma completo urgente para confirmar el recuento de neutrófilos, junto con función renal, hepática, proteína C reactiva y estudios de coagulación 1
- Tomar dos sets de hemocultivos de vena periférica y de todos los catéteres venosos centrales presentes antes de iniciar antibióticos 1, 2
- Realizar examen físico exhaustivo buscando focos infecciosos específicos: sistema respiratorio, tracto gastrointestinal, piel, región perineal/genitourinaria, orofaringe y sistema nervioso central 1
- Obtener cultivos adicionales según indicación clínica: esputo, orina, heces, aspirados o biopsias de lesiones cutáneas 1
- Radiografía de tórax en todos los pacientes 1
Advertencia crítica: Los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos en pacientes neutropénicos, especialmente en aquellos que reciben corticosteroides. Cualquier paciente con hipotensión, temperatura baja o incluso afebril puede estar desarrollando septicemia por gramnegativos y requiere tratamiento inmediato 1.
Estratificación de Riesgo con Índice MASCC
Calcular el puntaje MASCC inmediatamente para determinar la intensidad del tratamiento 1:
Criterios del índice MASCC:
- Carga de enfermedad: síntomas ausentes o leves = 5 puntos; moderados = 3 puntos; severos = 0 puntos 1
- Sin hipotensión (presión sistólica >90 mmHg) = 5 puntos 1
- Sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica = 4 puntos 1
- Tumor sólido/linfoma sin infección fúngica previa = 4 puntos 1
- Sin deshidratación = 3 puntos 1
- Estado ambulatorio al inicio de la fiebre = 3 puntos 1
- Edad <60 años = 2 puntos 1
Interpretación:
- Puntaje ≥21 = Bajo riesgo: tasa de complicaciones graves 6%, mortalidad 1% 1
- Puntaje <21 = Alto riesgo: requiere manejo más agresivo 1
Selección de Antibióticos Empíricos
Pacientes de BAJO RIESGO (MASCC ≥21)
Pueden recibir antibióticos orales si cumplen TODOS estos criterios 1, 2:
- Hemodinámicamente estables 1
- Sin leucemia aguda 1
- Sin insuficiencia orgánica 1
- Sin neumonía 1
- Sin catéter venoso central 1
- Sin infección severa de tejidos blandos 1
Régimen oral recomendado: Quinolona + amoxicilina-clavulánico (preferido sobre quinolona sola debido al aumento de episodios por grampositivos) 1
Pacientes de ALTO RIESGO (MASCC <21)
Iniciar antibióticos intravenosos inmediatamente (dentro de 1 hora) 2:
Primera línea según la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas: Piperacilina-tazobactam como monoterapia, que proporciona cobertura de amplio espectro contra la mayoría de bacterias aerobias grampositivas, gramnegativas y anaerobias 2
Agregar vancomicina SOLO si hay indicaciones específicas 2:
- Sospecha de infección relacionada con catéter 2
- Infección de piel/tejidos blandos 2
- Neumonía 2
- Inestabilidad hemodinámica 2
Manejo de Focos Infecciosos Específicos
Neumonía
- Agregar macrólido al betalactámico para cubrir organismos atípicos (Legionella, Mycoplasma) 1
- Considerar Pneumocystis jirovecii en pacientes con taquipnea elevada y/o desaturación fácil, especialmente con antecedente de corticosteroides, inmunosupresores o análogos de purina 1
- Tratamiento de elección para Pneumocystis: Cotrimoxazol a dosis altas 1
Infección Relacionada con Catéter
- Agregar antibiótico anti-estafilocócico (vancomicina o similar) 1
- Considerar retiro del catéter si hay fiebre persistente y bacteriemia a pesar de antibióticos apropiados 1
Sepsis Intraabdominal o Pélvica
- Agregar metronidazol si hay evidencia clínica o microbiológica 1
Evaluación de Respuesta a las 48 Horas
Realizar evaluación diaria de tendencias febriles, función medular y renal hasta que el paciente esté afebril y el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥0.5 × 10⁹/L 1
Si Afebril y RAN ≥0.5 × 10⁹/L a las 48 horas:
Bajo riesgo sin causa identificada:
- Considerar cambio a antibióticos orales 1
Alto riesgo sin causa identificada:
- Si está en terapia dual, puede discontinuarse el aminoglucósido 1
Cuando se identifica la causa:
- Continuar con terapia específica apropiada 1
Si Persiste Febril a las 48 horas:
Clínicamente estable:
- Continuar con la terapia antibacteriana inicial 1
Clínicamente inestable:
- Rotar o ampliar la cobertura antibacteriana según desarrollos clínicos 1
- Algunos centros agregan glucopéptido; otros cambian a carbapenem + glucopéptido 1
- Buscar asesoría urgente de especialista en enfermedades infecciosas o microbiólogo clínico 1
Manejo de Fiebre Persistente (>4-6 días)
Evaluación Adicional
- Realizar TC de tórax de alta resolución incluyendo hígado y bazo si la fiebre persiste >72 horas con antibióticos apropiados 1, 3
- Considerar lavado broncoalveolar si se encuentran infiltrados pulmonares 1
- Buscar signos de aspergilosis invasiva: nódulos con halos o cambios en vidrio esmerilado en TC 1, 3
Terapia Antifúngica Empírica
Iniciar antifúngicos si la fiebre persiste 4-7 días a pesar de antibióticos de amplio espectro, especialmente en pacientes con neutropenia prolongada esperada (>7 días) 1, 3:
Selección según profilaxis previa:
- Si recibió profilaxis con azoles: Cambiar a anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) o equinocandina (caspofungina o micafungina) 1, 3
- Sin profilaxis azólica previa y bajo riesgo de aspergilosis invasiva: Puede usarse fluconazol si los datos epidemiológicos locales muestran bajas tasas de Candida resistente a azoles 1
- Para aspergilosis invasiva presunta: Voriconazol o anfotericina B liposomal 1, 3
- Enfermedad refractaria: Combinar antifúngicos con equinocandina 1, 3
Continuar tratamiento antifúngico hasta resolución de la neutropenia, o al menos 14 días en pacientes con infección fúngica demostrada 1, 3
Duración del Tratamiento Antibacteriano
Si RAN ≥0.5 × 10⁹/L:
- Discontinuar antibióticos si el paciente está asintomático, afebril por 48 horas y los hemocultivos son negativos 1
Si RAN ≤0.5 × 10⁹/L:
- Discontinuar antibióticos si el paciente no ha tenido complicaciones y ha estado afebril por 5-7 días 1
- Excepción: En casos de alto riesgo (leucemia aguda, quimioterapia a dosis altas), continuar antibióticos hasta 10 días o hasta que RAN ≥0.5 × 10⁹/L 1
Fiebre Persistente a Pesar de Recuperación de Neutrófilos:
- Evaluación por especialista en enfermedades infecciosas y considerar terapia antifúngica 1
Errores Comunes a Evitar
- No subestimar la gravedad: La fiebre puede ser el único signo de infección en pacientes neutropénicos; la ausencia de signos inflamatorios no descarta infección grave 2
- No usar antibióticos orales en pacientes de alto riesgo: Pacientes con neutropenia significativa post-quimioterapia requieren terapia intravenosa 2
- No agregar vancomicina rutinariamente: Solo agregar con indicaciones específicas para evitar resistencia y toxicidad innecesaria 2
- No reevaluar a las 48-72 horas: La falta de reevaluación puede llevar a tratamiento inadecuado y mayor riesgo de complicaciones 2
- No retrasar antifúngicos en pacientes de alto riesgo: En pacientes con neutropenia prolongada y fiebre persistente, el retraso aumenta morbimortalidad 3
- No continuar la misma clase de antifúngico: Si hay infección de brecha durante profilaxis, cambiar a diferente clase 3
Consideración del Uso de Filgrastim
El filgrastim está indicado para disminuir la incidencia de infección manifestada por neutropenia febril en pacientes con neoplasias no mieloides que reciben quimioterapia mielosupresora 4. La dosis recomendada es 5 mcg/kg/día por inyección subcutánea 4. En estudios, el filgrastim redujo la mediana de días de neutropenia y el tiempo hasta resolución de neutropenia febril, aunque no redujo los días de fiebre 5. Sin embargo, su uso es principalmente profiláctico o para reducir duración, no como tratamiento primario de la neutropenia febril establecida 4, 5.